19例創傷性膈疝的外科診治分析

[摘要] 目的 探討創傷性膈疝的診斷及治療經驗。 方法 回顧總結2001年1月～2012年8月筆者所在科室收治的19例創傷性膈疝患者的臨床病例資料。 結果 19例患者均采用手術治療，本組術前確診16例，術中探查確診1例，其他科轉入漏診、誤診2例，1例因復合傷（合并顱腦損傷出血、肝脾破裂、骨盆骨折）嚴重死于多器官衰竭，本組患者術前確診率為89.4%，誤診率為10.5%，治愈率為94.7%。 結論 創傷性膈疝常為復合傷，病因多為胸部銳器傷和鈍性傷，根據臨床癥狀、體征、胸部X線片、CT、上消化道造影等輔助檢查，提高對創傷性膈疝的警惕性，早期明確診斷，及時手術治療，是提高治愈率的關鍵 。

[關鍵詞] 創傷傷性膈疝；診斷；治療

[中圖分類號] R655.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-201-02

Analysis on 19 cases of surgical treatment for traumatic diaphragmatic hernia

WANG Jianguo WANG Guirong WANG Jundong CUI Yong LI Hong

Department of Cardiothoracic Surgery，Dali People's Hospital of Yunnan Province，Dali 671000，China

[Abstract] Objective To investigate the experience of diagnosis and treatment of traumatic diaphragmatic hernia. Methods Reviewed the clinical data of 19 cases with traumatic diaphragmatic hernia in our department from January 2001 to August 2012. Results 19 patients were treated by operation.16 cases were diagnosed before surgery，one cases was confirmed during surgical exploration，two cases that transferred from other divisions were missed diagnosis. One case died of multiple organ failure，due to injury （brain injury associated with hemorrhage，rupture of liver and spleen，severe pelvic fracture）. The preoperative diagnosis rate was 89.4%，the misdiagnosis rate was 10.5%，the cure rate was 94.7%. Conclusion Traumatic diaphragmatic hernia is often combined with injury，mostly by chest sharp injuries and blunt trauma.According to the clinical symptoms，signs，chest X-ray，CT upper gastrointestinal radiography and other auxiliary examination，improving vigilance of traumatic diaphragmatic hernia.It is the key to increase the cure rate that early definitive diagnosis and timely surgical treatment.

[Key words] Traumatic diaphragmatic hernia；Diagnosis；Treatment

創傷性膈疝臨床上較少見，臨床表現復雜，是一種嚴重創傷，因直接或間接創傷致膈肌破裂，腹腔內臟器官進入胸腔所引起的疾病，常合并其他部位的嚴重損傷，缺乏特異性，很容易漏診、誤診[1]，延誤治療，據報道誤診率高達30%～60%[2]，早期診斷和積極手術治療是救治創傷性膈肌破裂的關鍵[3]，心胸外科2001年1月～2012年8月收治19例創傷性膈疝患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例患者，男16例，女3例；年齡16～62歲，平均（35.0±11.6）歲；車禍傷8例，高處墜落傷4例，擠壓傷2例，銳器貫通傷2例，鈍物砸傷3例；左側膈疝17例，右側膈疝2例；其中合并顱腦外傷4例，脾破裂2例，肝裂傷2例，胃腸裂傷3例，肺挫傷并血氣胸9例，骨盆骨折5例，四肢骨折4例，腰椎骨折2例，多發肋骨骨折10例。疝入胸腔的臟器為胃、大網膜、脾、橫結腸及部分肝葉。

1.2 方法

入院后仔細詢問病史，查體，結合胸片、CT、彩超、上消化道造影等輔助檢查，明確診斷后19例均在全麻插管下手術治療，有血氣胸者在術前行胸腔閉式引流術，手術切口一般以左側或右側第7、8肋間后外側切口進胸，對破裂的膈肌裂口均用7號絲線全層間斷或全層間斷褥式逢合修補，其中經胸手術11例，經腹手術5例，分別經胸經腹手術3例，本組病例未行胸腹聯合切口手術。

2 結果

本組患者中術前確診16例，其中2例分別于受傷后3、5 d，由普外、骨科轉入，1例因脾破裂普外科剖腹探查時發現膈肌破裂，裂口較小（約4 cm）。經手術治療后治愈18例，1例因合并顱腦損傷（腦挫傷、出血），肝脾破裂，骨盆骨折多發傷，術后死于多器官衰竭。本組患者術前確診率為89.4%，誤診率為10.5%，死亡率為5.3%，術后隨訪6個月～4年膈疝無復發。

3 討論

膈肌是胸腹腔的屏障，參與胸廓的協調運動，是重要的呼吸肌，生理情況下，胸腔和腹腔的壓力差在1～2 kPa 左右，在深吸氣時可達10 kPa左右[4]，創傷后腹部受到擠壓，聲門來不及關閉，壓力差驟然增大，導致膈肌瞬間被動活動，超出正常運動度，使其緊張部撕裂[5]，腹腔臟器順膈肌破裂口突入胸腔，從而形成膈疝。臨床上創傷性膈疝多見于左側，主要由于右側膈肌有肝臟的屏障，可緩沖上傳得腹腔壓力，而左膈肌下方是胃腸等空腔臟器，相對空虛，缺少有效保護，這與本組病例臨床資料相符。

創傷性膈疝的診斷，首先要仔細詢問病史，查體，胸部創傷主要表現為胸悶、胸痛、呼吸困難，患側呼吸音減弱甚至消失，氣管偏向健側，下胸部叩診呈鼓音或濁音，胸部可聞及腸鳴音，腹部創傷主要表現為腹痛、惡心、嘔吐，有些患者可有不同程度的嘔血、便血，甚至上腹部舟狀腹伴上消化道梗阻癥狀、體征，胸腔穿刺抽出胃內容物是確診的依據之一，嚴重的復合傷可伴有休克早期表現。創傷性膈疝的輔助檢查X線片可表現為膈面抬高，或無明確原因的膈面球形膨出，胸腔內有含液氣平面的胃腸影像，鋇餐檢查見胸腔內胃，腸，或結腸顯影，而完整的胸腹部CT檢查多能明確診斷，筆者認為CT在創傷性膈疝的診斷中價值較大，能清晰顯示膈肌、肝脾胃等器官的正常和異常情況，以及胸腹腔積血、積氣、心包填塞、腹膜后血腫等情況，必要時可行增強CT 。

隨著交通事故的增多創傷性膈疝發病率有上升趨勢，而創傷性膈疝早期缺乏特異性臨床表現，常被顱腦、胸腹部、骨盆、四肢等的合并傷掩蓋，應提高警惕性，時常想到本疾病從而減少漏診、誤診，一旦明確診斷，及時手術治療，合并嚴重復合傷的情況時，在抗休克糾正電解質平衡紊亂的同時，優先處理危及生命的復合傷，如心包填塞、胸腔活動性出血、腹腔臟器出血。創傷性膈疝的手術包括還納腹腔臟器和修補膈肌。手術切口一般以右或左第7、8肋間后外側切口進胸，盡量少用胸腹聯合切口，該類切口增加膈神經分支和滋養血管的損傷，不利于膈肌修補后正常生理功能的恢復[6]，但若出血量大，病情危急的情況下亦可采用該類切口。以胸腔臟器損傷、心包填塞、胸腔活動性出血為主的選經胸切口，以腹腔臟器損傷，出血為主的選經腹切口，亦可分別經胸，經腹切口，右側膈疝為了便于暴露，應經胸手術，陳舊性，慢性創傷性膈疝主張經胸切口，術中便于處理胸腔內的粘連和胸腔內臟器損傷，明確腹部損傷的主張經腹切口，經腹便于探查雙側膈肌，且創傷小，術后并發癥少，手術切口可根據具體臨床表現來定。術中還有一個重要步驟是仔細探查疝入臟器的損傷情況，將疝入胸腔的臟器還回腹腔的正常位置，注意避免動作粗暴，拉扯，并仔細檢查有無破裂、出血、壞死，根據實際情況作相應處理，必要時普外科協作處理，避免造成術后嚴重并發癥。膈肌修補筆者多采用7號絲線全層間斷或全層間斷褥式逢合，沿胸壁撕裂的膈肌損傷無法縫合者可上移錯位縫于肋間肌或肋骨上，對較大的膈肌缺損可采用周圍組織代替修補或人工材料滌綸補片修補[7]，術前有血氣胸的常規行胸腔閉式引流術，術后常規留置胸管，胃腸減壓。筆者感覺在實際臨床工作中，對懷疑創傷性膈疝的病例，若CT檢查雙側膈肌完整、無膈肌抬高、腹腔臟器無異常情況；鋇餐檢查未見胸腔內胃、腸或結腸顯影；術中探查未見膈肌破裂可排除創傷性膈疝。

總之，通過回顧分析總結，筆者認為創傷性膈疝近年來發病率有上升趨勢，常為復合傷，應提高警惕性，時常想到該病，早期明確診斷，及時手術治療，提高治愈率。

[參考文獻]

[1] 邱晉，郭國寧，任小寶，等.33例創傷性膈疝的診斷與治療分析[J].局解手術學雜志，2012，21（3）：294-295.

[2] 徐衛華，錢永躍，徐志恒，等. 創傷性膈疝的誤診分析[J].中華創傷雜志，2006，22（6）：403.

[3] 李國志，賴登祥，譚益，等. 34例創傷性膈肌破裂的早期診斷和外科治療[J].創傷外科雜志，2008，10（2）：175.

[4] 崔健，趙百親.28例創傷性膈疝的診斷與治療[J].浙江臨床醫學，2002，4（4）：258-259.

[5] 吳旭，創傷性膈肌破裂[J].創傷外科雜志，2009，11（4）：361-369.

[6] 楊俊，高勁謀，李幫春.45例創傷性膈肌破裂的臨床診治[J].中華創傷雜志，2006，22（4）：302-303.

[7] 趙峰，龔曉成.創傷性膈疝27例臨床分析[J].中華急診醫學雜志，2004，8：265.

（收稿日期：2012-09-14）