心電圖TET結合QT離散度對冠心病的診斷分析

[摘要]目的 實現對冠心病進行有效、無創、經濟地診斷分析。 方法 對50例疑似冠心病患者進行心電圖運動負荷試驗，并結合QT離散度與冠狀動脈血管造影觀察結果分析比較。 結果 平板運動試驗陽性診斷冠心病的敏感性、特異性、準確性分別為78.57%、81.82%、80.00%，運動后QT離散度診斷冠心病的敏感性、特異性、準確性分別為89.29%、95.45%、92.00%。結論 運動負荷試驗與QT離散度結合使用與單純TET相比，對冠心病的診斷敏感性和特異性明顯升高，對冠心病診斷準確性的提高更有意義。

[關鍵詞]冠心病；運動負荷試驗；QT離散度

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-217-02

Clinical analysis of treadmill exercise test with QT dispersion in coronary heart disease

LUO Yuling

Department of ECG，Meixian People's Hospital of Guangdong Province，Meixian 514015，China

[Abstract]Objective To diagnose coronary heart disease accurately，noninvasively and economically. Methods 50 cases suspected with coronary heart disease were tested positive by treadmill exercise test and QT dispersion，and contrast with the result of Coronary Angiography. Results The trial sensitivity of TET was 78.57%，with the specificity was 81.82% and the accuracy was 80.00%. The sensitivity of QT dispersion was 89.29% with the specificity was 95.45% and the accuracy was 92.00%. Conclusion Diagnosis of coronary heart disease by using TET with QT dispersion can obviously raise sensitivity and accuracy than TET alone.

[Key words] Coronary heart disease；Treadmill exercise test；QT dispersion

隨著冠心病的發病率不斷增加，冠心病已經成為威脅身體健康的主要疾病之一，目前冠狀動脈血管造影（coronary angiography，CAG）被業界公認是冠心病診斷的“金標準”[1]，不過CAG是一種創傷性檢查，而且費用較高，在臨床診斷中有一定的限制性。心電圖運動負荷試驗（TET）是通過運動人為地增加心臟負荷來誘發心肌缺血，出現缺血性心電圖變化來揭示冠狀動脈病變的存在、程度或心臟功能的方法。多數冠心病患者，雖然冠狀動脈擴張能力已下降，但靜息時冠狀動脈血流量能夠維持正常，因此不會出現心肌缺血現象，常規心電圖檢測完全正常。但是可以通過運動增加心臟的負荷量，促使心肌耗氧量增大，誘發心肌缺血癥狀出現，從而輔助臨床對心肌缺血作出診斷[2]。2002及2005的美國心臟學會（AHA）/心臟病學會（ACC）指南都將心電圖運動負荷試驗作為有癥狀或疑似冠心病患者的首選檢查[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2012年6月入院疑似冠心病患者50例，男32例，女18例，年齡38～72歲，平均（49.5±2.2）歲，其中出現兩個以上的主要冠心病癥狀的患者26例，沒有或僅有一個主要冠心病癥狀的患者24例。

1.2 方法

心電圖運動負荷試驗前停用β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物4個半衰期，并使血壓維持在正常范圍。使用美國GE公司生產的運動平板測試系統，按改良Bruce方案進行極量或亞極量運動負荷試驗（達最大心率85%），分別監測運動試驗前、中、后體表12導聯心電圖，每2分鐘測量血壓一次。常見的ST-T改變類型見圖1。

1.3 運動負荷試驗終止指標

在運動負荷試驗中如果出現下列任何情況，應當立即終止試驗[4]，見圖2。（1） 達到目標心率；（2） 運動中出現典型心絞痛；（3） 運動中某導聯出現ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mm，或在原下移基礎上再下移≥0.1 mm，持續時間≥1 min；（4）血壓下降>20 mm Hg或收縮壓升高>220 mm Hg；（5）體力不支，要求終止；（6）出現嚴重心律失常。

1.4 運動負荷試驗陽性判定標準[5-6]

達到下列條件之一者即為活動平板試驗陽性。（1）運動中或運動以后R波為主的導聯上ST段在原有基礎上呈水平型或下斜型下移≥0.1 mm，持續2 min以上者；或ST段下降值（mm）與ST段傾斜值（mm/s）之和<0，則為ST段指數異常，是冠狀動脈供血不足的重要診斷依據，出現這種特殊性心電圖ST段指數異常，對照CAG結果顯示其假陽性率<1%；（2）運動中出現典型心絞痛或嚴重的心律失常者；（3）運動中收縮壓下降≥10 mm Hg。見圖2。

同時分別測量運動前、運動中（ST下移達到陽性標準時，無ST下移者達到亞極量運動心率時）、運動后（心率及ST段恢復到運動前水平時）12導聯心電圖的QT間期，采用手工測量同步十二導聯中基線平穩，QRS波起點和T波終點較明確的同次心搏的QT間期，QT離散度是指同步記錄的12導聯體表EKG中最長QT間期與最短QT間期的差值即QTd=QTmax-QTmin，根據Bazett公式QTcd=（QTmax-QTmin）/R-R，再以12導聯最大QTcd減去最小QTcd，QTcd≥50 ms為陽性標準[7]。

1.5 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影使用美國GE公司的OEC 9800移動式C型臂數字減影X線機，采用Seld inger法或Judkin法經股動脈造影并多體位投照，以通用直徑法估測，診斷標準[8]：冠狀動作脈左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支中任何一支或一支以上管腔內徑狹窄≥50%。

2 結果

TET、TET時QTcd與CAG結果對比見下表1。根據采樣數據測試結果顯示：運動后QTcd≥50 ms為依據診斷冠心病的敏感性、特異性均高于TET。

3 討論

根據劉竹等[8]文獻報道，以公認的運動實驗陽性標準和冠狀動脈造影對照的結果證實，運動實驗診斷冠狀動脈病變敏感性（68±16）%，平均特異性為（77±17）%。本研究的采樣數據28例冠脈異常組中22例運動試驗陽性，22例冠脈正常組18例運動試驗陰性。采用TET進行冠心病診斷的敏感性、特異性分別為78.57%、81.82%，與公認的標準相符；28例冠脈異常組中25例QTcd≥50 ms，22例冠脈正常組1例QTcd≥50 ms，以運動后QTcd≥50 ms為依據診斷冠心病的敏感性、特異性分別為89.29%、95.45%，高于公認的標準，能提供更準確的參考依據。

TET試驗和QTcd≥50 ms敏感指標在實際應用中會受到各種因素的干擾，結果會存在一定的假陽性和假陰性病例。

3.1 出現假陽性的原因[9]

（1）患者無心肌缺血，而是存在自主神經功能紊亂，過度換氣等情況；（2）患者雖無冠狀動脈實質性病變，但有心肌肥厚，運動誘發的冠狀動脈痙攣及冠狀動脈肌橋等。

3.2 出現假陰性的原因[9]

（1）運動時間不足或運動量不足，并未導致心肌缺血癥狀發生；（2）血管狹窄部位相互對立，產生缺血ST-T血量相互中和抵消；（3）單支血管病變致缺血范圍較小或伴豐富側支循環。

心電圖平板運動試驗作為篩選CAG檢查和輔助診斷冠心病的一種簡單經濟的方法，可以根據平板運動中ST下移出現的早晚、程度大小、持續時間的長短來判斷冠狀動脈病變的程度，平板運動試驗中QTcd≥50 ms可作為診斷冠心病的特異而敏感的指標，TET（運動負荷試驗）與QTcd（QT離散度）結合使用與單純TET相比，對冠心病的診斷敏感性和特異性明顯升高。有研究發現不能完成亞極量負荷實驗的患者屬于冠心病事件發生的高危人群，其死于冠心病事件的可能性是負荷實驗陰性者的32倍。綜上所述，運動負荷試驗簡單易行，疑似冠心病患者如無運動禁忌應優先考慮進行TET檢查，結合QTcd（QT離散度）結果進行對照分析，能夠較大地提高冠心病診斷的準確性，是診斷冠心病較理想的一種檢查方法。

[參考文獻]

[1] 薛世榮，黃景文，羅韶金，等.心電圖運動平板試驗對冠心病診斷的性別差異分析[J].山西醫藥雜志，2012，41（2）：172-173.

[2] 王茹.心電圖運動平板試驗對冠心病的診斷作用分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（2）：210-211.

[3] 譚振朝.動態心電圖在冠心病患者中的臨床應用研究[J].當代醫學，2012，18（5）：93-94.

[4] 周靜.運動平板實驗對冠心病的診斷價值研究[J].中國當代醫藥，2011，18（30）：21-22.

[5] 王旭.66例平板運動試驗可疑陽性原因分析[J].臨床心電學雜志，2002，3：158-159.

[6] 董亞東，葉玉清.平板運動試驗誘發變異性心絞痛100例診斷冠心病的探討[J].中國實用醫藥，2012，7（1）：71-72.

[7] 張逸杰，包明威，譚團團等.冠心病患者平板運動負荷試驗中的QT間期滯后現象[J].中華心律失常學雜志，2011，6：421-425.

[8] 劉竹，張晶.心電圖運動平板實驗對冠心病的診斷作用分析[J].首都醫藥，2012，8：31.

[9 袁義燕.探討運動平板試驗在診斷冠心病中的臨床意義[J].中國醫療前沿，2011，6（2）：67.

（收稿日期：2012-08-15）