雙鋼板內固定結合植骨治療高能量脛骨平臺骨折

[摘要] 目的 探討雙鋼板結合植骨治療高能量脛骨平臺骨折的臨床療效。 方法 2008年10月～2011年10月，應用雙鋼板內固定結合植骨術治療高能量脛骨平臺骨折患者，其中Ⅴ型骨折15例，Ⅵ型骨折10例。 結果 本組患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均（16.50±1.35）個月。隨訪期內無明顯關節面再次塌陷及力線的丟失。術后3個月根據X線片測量脛骨股脛角平均為（175.00±2.39）°，脛骨平臺內翻角平均（84.00±3.76）°，后傾角平均為（7.00±2.47）°。終末隨訪從膝關節活動范圍、行走步態、疼痛程度評價，術后1年膝關節HSS評分平均（86.40±2.27）分（64～97分），其中優12例，良9例，可4例，優良率（91.04±3.36）%。無膝內、外翻畸形， 無鋼板、螺釘斷裂， 無深部感染及內外固定失敗。 結論 采用雙鋼板內固定結合植骨能為高能量脛骨平臺骨折提供良好的力學穩定性，降低并發癥的發生率，獲得理想的膝關節活動度。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折；雙鋼板；植骨

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-227-03

Treatment for high-energy fractures of tibial plateau using double steel plates internal fixation and bone grafting

ZHI Jianxun

Orthopedic Department， People's Hospital of Yucheng County， Yucheng 476300，China

[Abstract] Objective To investigate the treatment for high-energy fractures of tibial plateau using double steel plates internal fixation and bone grafting. Methods 25 patients， which include 15cases of type Ⅴ and 10 of type Ⅵ， who suffered high-energy fractures of tibial plateau were admitted into author's hospital between October 2008 to October 2010. All of them treated by double steel plates internal fixation and bone grafting. Results The average follow-up period was （16.50±1.35） months （6-36months）. No obvious articular surface subsidence and the force line lost again in all cases. The cohort had a mean 3 months postoperative femorotibial angle of （175.00±2.39）°， a mean 3 mons postoperative tibial plateau angle of （84.00±3.76）°and a mean 3 mons postoperative posterior slope angle of （7.00±2.47）°. The excellent and good rate was （91.04±3.36） %， no inversion or eversion of the knee occurred， and no breakage of screw and plate experienced， and no deep infection happened. Conclusion Double steel plate's internal fixation and bone grafting in the treatment of high-energy fractures of tibial plateau can obtain excellent biomechanical stability， lower complication rate and better range of motion of knee.

[Key words] Tibial plateau fractures； Double plates； Bone grafting orthopedic

高能量損傷所致的復雜脛骨平臺骨折，Schantzker分型為Schatzker Ⅴ型、Ⅵ 型，若治療不當易產生術后平臺再次塌陷、創傷性關節炎以及關節功能障礙[1]。自2008年10月～2011年10月， 筆者采用雙鋼板內固定聯合自體髂骨植骨治療復雜脛骨平臺骨折25例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇接受雙鋼板內固定聯合自體髂骨植骨治療的復雜脛骨平臺骨折患者25例，男16例，女9例，年齡19～62歲， 平均（36.35±3.26）歲。損傷原因：車禍傷13例， 重物砸傷8例，高處墜落傷4例。骨折類型：根據Schatzker分類，Ⅴ型骨折15例（雙髁骨折），Ⅵ型骨折10例。骨折全部為閉合骨折，合并膝關節內外側副韌帶損傷3例， 半月板損傷2例，前交叉韌帶損傷2例，合并脛骨干骨折7例。所有病例均常規行膝關節X線攝片應拍前后位側位及左右45°斜位、膝關節CT平掃、三維圖像重建，部分患者行膝關節MRI檢查。

1.2 手術方法

所有患者術前均行跟骨牽引、消腫等治療，待皮膚出現皺紋軟組織條件允許后再行手術治療。采用切開復位雙鋼板固定植骨術。連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，上氣壓止血帶，先在膝關節內側采用后內側切口，有限切開，保護軟組織床，縱形劈開“鵝足”，牽向前方，暴露內后側骨折線，復位后內側骨折塊，牽引復位并維持內側柱力線，內側脛骨骨折塊一般呈大塊，直視下整復關節面、取自體帶皮質髂骨塊植骨，盡量恢復關節正常解剖關系，克氏針臨時固定，用小的防滑移鋼板固定；檢查內側副韌帶和交叉韌帶，如有損傷則用3-0可吸收縫線縫合修復半月板，修復內側副韌帶和交叉韌帶；再取膝關節前外側切口，近端起自髕骨上3 cm，向遠端延伸超過骨折部位的下緣，平行于髂脛束前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應在筋膜下進行，注意避免皮瓣下軟組織不必要的剝離，向上牽開半月板，顯露關節內結構，如半月板撕裂損傷，盡可能修復半月板，牽開外側骨塊顯露脛骨髁的中央部分，顯露塌陷的關節面及中央塌陷的骨松質，撬起塌陷骨折塊，這樣在干骺端就形成一空腔，必須植骨填充，如不植骨，可發生再移位及骨折塊下沉。取自體髂骨植骨，當植骨充滿脛骨抬高的骨折塊下方空腔后，所植骨塊必須用擠壓器壓緊；然后，將脛骨外髁骨折塊復位，使其與關節骨折塊緊密地對合在一起，必須將關節面的外側緣復位至股骨髁下方，以便獲得支撐，克氏針臨時固定。用L型支撐鋼板或鎖定鋼板做最終固定，鋼板置于脛骨髁的前外側，支撐鋼板需精確塑形使其與脛骨髁和干骺端的外形相一致。選擇合適長度的松質骨螺釘將鋼板固定于髁部，該螺釘必須能透過內側骨皮質，用皮質骨螺釘將鋼板固定于脛骨干部位。C型臂X線機檢查關節面復位情況，內外側切口內放置負壓引流管。

1.3 術后處理

將膝關節用石膏托固定。術后48 h拔除引流管。3～4 d后如果傷口愈合滿意，可去除石膏托，開始進行股四頭肌練習及輕微的主動活動，也可使用被動活動機器輔助活動。患者拆線后可不負重活動，如果半月板周邊已行廣泛縫合或伴有交叉韌帶損傷重建的患者，需固定3周左右，然后開始運動練習。4周后開始膝關節主動活動并扶拐不負重行走，負重要6～8周以后。術后即刻和第3、6、12個月分別復查標準正、側位X線片， 并測量脛骨股脛角（FTA），脛骨平臺內翻角（TPA）和后傾角（PA）。通過X線片及臨床檢查判定骨折愈合時間， 并記錄患者完全負重的時間。術后1年測定膝關節功能。參照HSS膝關節臨床功能評分標準進行評分[2]。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS13.0系統處理，采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

25例獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均（16.50±1.35）個月。隨訪期內無明顯關節面再次塌陷及力線的丟失。術后3個月根據X線片測量脛骨股脛角（FTA）平均（175.00±2.39）°，脛骨平臺內翻角（TPA）平均（84.00±3.76）°，后傾角（PA）平均（7.00±2.47）°。終末隨訪從膝關節活動范圍、行走步態、疼痛程度評價，術后1年膝關節HSS評分平均（86.40±2.27） 分（64～97分），其中優12例，良9例，可4例，優良率（91.04±3.36）%。無膝內、外翻畸形， 無鋼板、螺釘斷裂， 無深部感染及內外固定失敗。

3 討論

高能量損傷所致的復雜脛骨平臺骨折是一種嚴重的負重關節內骨折，當發生SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折時，骨折存在矢狀面的劈裂、關節面塌陷、合并交叉韌帶、半月板或伴有脛骨干骨折移位等問題， 脛骨平臺的穩定依靠3個骨性結構：中間部分（包括交叉韌帶的附著點），內側以及外側平臺。開放性或閉合性骨折都必須評估軟組織的損傷情況。體檢應側重于軟組織覆蓋的完整性，特別是水泡的出現，淺表擦傷以及脫套傷，在這些損傷充分愈合前，手術應避開這些區域，半月板和韌帶在膝關節的穩定和功能方面有著重要的作用，半月板可以吸收震蕩，并增加脛骨關節的穩定性，盡量修復和重建。因此脛骨平臺骨折內固定需要堅強的把持力，骨折的關節面達到解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位后的植骨被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素，而雙鋼板固定自體植骨術可以為累及內外髁的脛骨平臺骨折提供良好的力學穩定性[3]。生物力學分析表明，雙側支撐鋼板并植骨術后長期穩定性好，然而僅僅單獨外側支撐鋼板固定雙髁平臺骨折則穩定性差，易出現內固定失敗，造成骨折再移位或骨折在塌陷，嚴重影響術后膝關節功能的恢復。SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折常同時累及內外髁，內后髁骨折易造成膝關節不穩或脫。CT掃描及三維重建可以顯示骨折移位和關節面塌陷情況，以及其他伴隨損傷。CT掃描和多平面重建對制定微創手術計劃非常有益。術前依據CT掃描的結果行內側切口，鋼板放置于骨膜外通常放置在內后側，應限制內后側切口大小促其剛好放置鋼板避免大的骨膜下剝離。內外側雙鋼板以一定的角度放置及螺釘交叉固定，可使脛骨近側骨折端在矢狀位及冠狀位均獲得可靠的穩定性，充分體現了中心性固定的生物力學特點，防止出現骨折塊移位和膝關節內外翻畸形，從而有效地維持了下肢力線[4]。作內外雙切口時內外切口之間的距離要盡量寬，大于7 cm。手術時要做全層皮瓣的翻開，不要做皮膚與深筋膜之間的剝離?？蓽p少皮瓣壞死的概率。行雙鋼板固定時先通過內側鋼板固定較完整的關鍵骨折塊，為外側骨折塊的解剖復位創造力學條件。因T型小鋼板上方有3個釘孔，可向多個方向打釘，增加固定的穩定性，較直鋼板更有優勢。外側因有較多的軟組織覆蓋，T、L形鋼板均可選擇，最好使用鎖定鋼板。用雙鋼板固定嚴重脛骨平臺粉碎骨折后，對骨折形成堅強固定，能夠允許膝關節早期進行功能鍛煉，以改善膝關節功能，脛骨近端力線的恢復對膝關節的穩定和良好的預后至關重要， 因此筆者體會是術中盡可能對脛骨全長進行透視，來觀察TPA和PA的恢復情況[5]。剝離鋼板植入時可用微創技術，C臂X線機下透視復位，骨膜外剝離器開隧道，植入鋼板，有利于骨折愈合，減少軟組織損傷，減少皮膚壞死的可能[6]。脛骨平臺骨折的治療目的應獲得穩定，好的對線，可動和無疼痛的關節，減少創傷后關節炎的危險，理想的膝關節功能應具有關節穩定，相適應而健康的關節軟骨和關節面的平衡。凡塌陷區在復位后均存在空腔，需用髂骨充填，起到支撐作用。植骨材料使用帶骨皮質的自體髂骨，而不主張使用人工骨和異體骨， 植骨時必須打壓植骨，可防止術后植骨吸收關節面再度塌陷[7]。對合并有韌帶損傷的骨折，除治療骨折外，應盡可能早期切開韌帶修補，早期未能修補的損傷，晚期存在膝關節不穩定，根據其不同創傷病理特點，行損傷韌帶再造重建術，半月板損傷，若已破裂無法保留，可給予切除，為顯露關節面，可沿半月板邊緣分離，暫時翻開，以便更清楚地暴露關節面，骨折復位后在放回原處，與周緣組織縫合固定。術后抬高患肢，并盡早進行股四頭肌等長收縮練習。也可應CPM機。在患者恢復股四頭肌控制力以前應使膝關節制動。應避免膝關節休息位屈膝，防止關節攣縮。通過7～10 d訓練，膝關節屈曲至少要達到90°。

術后隨訪未發現固定失效，采用雙鋼板內固定結合植骨能為高能量脛骨平臺骨折提供良好的力學穩定性，降低并發癥的發生率，獲得理想的膝關節活動度。

[參考文獻]

[1] 李軍，張興睿，胡文勇.復雜型脛骨平臺骨折手術策略及療效分析[J].華西醫學， 2011，23（6）：890-892.

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[3] 陳曉勇，鄧建龍.雙側鋼板內固定治療高能量脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志， 2009，17（1）：58-60.

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[5] 萬克，楊朝棟.雙鋼板內固定結合植骨治療復雜脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（4）：372-373.

[6] 王德超.雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2011，25（3）：270，273.

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（收稿日期：2012-07-24）