重癥手足口病臨床分析

[摘要] 目的 總結重癥手足口病的臨床特點，探討早期干預措施，阻止輕癥患兒向重癥患兒轉化。方法 采用回顧性分析，對128例HFMD患兒的相關臨床資料進行分析。 結果 128例患兒中，男81例，女47例，男女之比為1.72︰1，發病年齡最大5歲，其中0～3歲最多，占90.6%；大部分患兒熱程持續≥3 d，出現嗜睡、激惹、驚跳等神經系統表現；糞腸道病毒71型檢測陽性128例（100%）。 結論 重病癥及危重癥HFMD病例主要是EV71感染，年齡分布主要集中在1～5歲，尤其1～2歲。對于HFMD患兒應嚴密監測生命體征，早期發現危重病例，早期干預，以降低病死率，改善患兒預后。

[關鍵詞] 重癥手足口?。慌R床特點

[中圖分類號] R512.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-231-02

Clinical analysis of severe hand-foot-mouth disease

WANG Hongqing NIU Mingyang

Department of Internal Pediatrics， Children's Hospital of Xuzhou City， Xuzhou 221006， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features of hand-foot-mouth disease， explore early intervention measures， and prevent patients transforming from mild symptoms to severe symptoms. Methods The clinical data of 128 children with HFMD were analyzed retrospectively. Results Of the 128 children， 81 were male and 47 were female， with the male to female ratio of 1.72︰1 and the maximum onset age of 5 years old. Children aging 0 to 3 years old were the majority， accounting for 90.6%. Most children's fever duration sustained for≥3 days， showing drowsiness， irritation， startle and other neurological manifestations. Fecal and intestinal tract virus type 71test found 128 positive patients （100%）. Conclusion Patients with severe symptoms and acute severe symptoms were mainly infected with EV71， mostly aging from 1 to 5 years old， especially from 1 to 2 years old. For children with HFMD， vital signs should be monitored closely， acute severe patients should be detected early and early intervention should be implemented in order to reduce the case fatality rate and improve patients' prognosis.

[Key words] Severe hand-foot-mouth disease； Clinical features

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童。腸道病毒71型（EV71）是病原之一[1]。大多數病情輕微，以發熱和手、足、口部皮疹為臨床特征，極少數重癥患兒并發神經系統疾病，如病毒性腦膜炎、病毒性腦炎、急性弛緩性麻痹、腦干腦炎等，個別重癥病例病情進展快，出現神經源性肺水腫、肺出血、呼吸循環衰竭，易致死亡[2]。重癥患兒的早期診斷、積極盡早干預是提高療效、降低死亡率的關鍵。本研究對2010年1月～至2011年6月筆者所在醫院感染科收治的128例重癥HFMD患兒的臨床特征進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例重癥HFMD患兒均符合衛生部制定的《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2010年版）》診斷標準，其中男81例，女47例，男女之比為1.72︰1；年齡為8個月～5歲，平均（2.3±1.5）歲，年齡<1歲7例（5.5%），～2歲68例（53.12%），～3歲41例（32.03%），～5歲12例（9.37%）。全部病例均進行糞病原學檢測，由徐州市疾病預防控制中心測定。

1.2 臨床表現

1.2.1 發熱 所有病例均有發熱，39℃以上（腋下體溫）的有88例（68.67%），38～39℃的有15例，≤38℃的有15例。熱程1 d的有25例，～3 d的有85例，>3 d的有18例。

1.2.2 皮疹 分布于手足口部的有91例（83.38%），手足口臀部的有37例（16.62%）。特征：以四肢末端、手足心及臀部為主，有時膝、肘等大關節出亦可發現皮疹，數量不等，可為丘疹或后轉為成卵圓形、周圍有紅潤的水皰、皰漿液少，口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍。

1.2.3 發熱與皮疹 先發熱后起皮疹106例，先皮疹后發熱10例。

1.2.4 神經精神癥狀 全部合并中樞神經系統受累癥狀和體征，出現肢體抖動128例（100%）、嗜睡81例（63.20%）、頸痛或頭痛3例（2.35%），抽搐1例（0.78%）、腦膜刺激征陽性28例（21.87%）、嘔吐80例（62.5%）、病理反射陽性15例（11.72%）、肢體肌張力減低6例（4.68%）。

1.2.5 嚴重合并癥 合并肺水腫2例（1.56%），休克1例（0.78%），癱瘓1例（0.78%）。

1.3 輔助檢查

血常規中WBC>15×10⁹/L的有35例（27.34%）。血糖升高的有105例（83.38%）。均檢測心肌酶譜，CK-MB升高的有3例（2.34%）。均檢查腦脊液，其中127例（99.22%）WBC增高。病原學檢查EV71陽性的有128例（100%）。X線胸片僅肺紋理增粗的有18例。頭顱磁共振檢查100例，81例（81%）表現為腦干腦炎，腦電圖表現為背景活動慢波。

2 結果

2.1 治療

一般治療：適當休息，如煩躁應鎮靜以使患兒休息，清淡飲食，有嘔吐時適當禁食4～6 h，且少食，予抗病毒治療，預防繼發感染。對癥治療：甘露醇降顱壓，大劑量免疫球蛋白，甲基強的松龍抗免疫及短期小劑量激素應用，有6例給予呼吸支持。密切監測生命體征及病情變化，及時處理神經源性肺水腫、肺出血等嚴重并發癥。

2.2 轉歸

128例重癥HFMD患兒的平均住院天數（8.68±3.14）d。治愈127例（99.22%），死亡1例（0.78%），死亡原因為神經源性肺水腫導致心肺功能衰竭。

3 討論

2007～2010年手足口病在中國大陸大范圍流行。除西藏外，全國各地均有病例報告，HFMD患兒多數病情不重，預后好，極少數重癥患兒并發神經系統疾病[3]，如病毒性腦膜炎、病毒性腦炎、急性弛緩性麻痹、腦干腦炎等，個別重癥病例病情進展快，出現神經源性肺水腫、肺出血、呼吸循環衰竭，為該病的主要死亡原因之一。早期發現重癥患兒并及時給予規范治療，是減少本病并發癥、降低死亡率的關鍵。文獻報道的病死率為0.06%[4]，本組死亡1例，占0.78%。

對本組患兒的年齡分析發現，100%的患兒年齡小于5歲，其中1～2歲的患兒占53.12%，<2歲為58.62%提示小于2歲可能為重癥病例的高發年齡。

本組患兒臨床特點：（1）持續高熱，體溫大多持續在39℃以上（68.67%），因此高熱不退也是發展為重癥病例的一個因素。（2）本組合并中樞神經系統受累癥狀和體征者占100%，早期的神經系統癥狀多為肢體抖動（100%），一般淺睡眠時發生，嗜睡（63.20%），提示肢體抖動為手足口病的一特有表現，也是向重癥發展的一個因素，需高度警惕。（3）嘔吐（62.50%），合并神經源肺水腫2例（1.56%）。邢文亞[5]進行的尸體解剖及動物實驗的組織病理學研究的證據表明，EV71具有嗜神經性。EV71引起的重癥病例在病理上主要表現為病毒性腦膜腦脊髓炎，引起快速死亡的主要原因是神經源性肺水腫。由于病毒侵犯腦干的血管調節及呼吸中樞，腦干及脊髓網狀結構廣泛受損，并通過病毒編碼的蛋白導致感染的宿主神經細胞凋亡，進一步導致神經源性肺水腫的發生。

本組重癥患兒中白細胞及血糖升高分別為35例（27.34%）及105例（83.38%）。由此可見，白細胞及血糖升高是提示重癥手足口病的另一個重要因素。本病系病毒感染，絕大多數患者血象正常，但重癥病例由于處于應激狀況，外周血細胞釋放增多，中性粒細胞比例同步升高，個別可高于20×10⁹/L，有可能提示預后較差。隨機血糖升高是早期發現重癥患者的重要線索之一，提示中樞神經系統受累，交感神經興奮，腎上腺素分泌增多[6]。王中林等研究認為，白細胞增高機血糖升高是自主神經系統功能失調的表現之一，而某些腸道病毒感染嚴重時往往引起自主神經系統功能失調。

HFMD最常見病原體為EV71、CoxA16與?？刹《镜饶c道病毒。一般情況下，柯薩奇病毒A組癥狀大多較輕，而柯薩奇病毒B組及EV71、?？刹《疽鸺毎∽?，可表現為重癥病例。本組128例重癥患兒中就有128例（100%）大便EV71檢測陽性。其中EV71感染較CoxA16更易發生中樞神經系統癥狀，以3歲以內患兒多見。對患兒進行頭部MRI檢查，其中有81例（81%）表現表現為腦干腦炎，腦癱1例（0.78%）。手足口病合并腦炎相對于其他單純性腦炎表現比較嚴重，后遺癥的表現也較嚴重，恢復起來較慢，Chang等的研究發現，EV71病毒感染產生病毒血癥，或病毒直接入侵中樞神經系統導致中樞神經系統炎性改變，主要累及腦干和脊髓，出現腦干腦炎的表現[7]。本組病例病程1～3 d居多，這也提示EV71病毒感染的HFMD進展迅速，但有部分重癥病例3d后才出現發熱及神經系統癥狀，故也要注意這部分病例的后期變化。

總之，對于HFMD患兒應嚴密觀察病情變化，年齡小于3歲，以中高熱為主，神經系統癥狀明顯，病原學為EV71感染，出現高血糖及高血壓，有肢體抖動、嘔吐，均提示病情比較嚴重，要及時做相應處理，以降低病死率，改善患兒預后。

[參考文獻]

[1] 何時軍，陳賢楠.腸道病毒相關性神經危重癥的認識與干預[J].中國小兒急救醫學，2008，15（2）：105-108.

[2] 韋躍，吳良玲.5167例手足口病的流行病學特征分析及預防[J].內科，2012，7（5）：520-522.

[3] 劉健，歐陽清.重癥手足口病114例的腦脊液檢測分析[J].廣西醫學，2011，33（2）：244-245.

[4] Ang LW，Koh BK，Chan KP，et al.Epidemiology and control of hand， foot and mouth disease in Singapore，2001-2007[J].Annal Academy Med，2009，38（2）： 106-112.

[5] 邢文亞.重癥手足口病合并腦炎27例臨床分析[J].現代診斷與治療，2009，20（6）：362-363.

[6] 羅素云，王琴.手足口病患兒肺部改變與凝血功能異常的關系[J].現代醫院，2009，9（8）：49-50.

[7] 黃雪華，覃鳳鸞.重癥手足口病76例臨床分析[J].廣西醫學，2011，33（5）：633-635.

（收稿日期：2012-09-10）