小腦出血手術27例治療體會

[摘要] 目的 探討小腦出血的臨床治療及手術時機選擇。 方法 回顧性分析筆者所在醫院神經外科2007年7月～2010年7月收治的手術治療小腦出血患者27例，其中3例患者手術時已出現呼吸停止，雙瞳散大。 結果 27例患者只有1例患者死亡，其余26例治療效果良好。 結論 小腦出血手術越早，效果越好。

[關鍵詞] 小腦出血；手術治療

[中圖分類號] R742.8+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）22-243-02

Experience in surgical treatment of 27 cases of cerebellar hemorrhage

LIU Rizu ZOU Yupeng YANG Shuaizhi ZHANG Pengfei

The People's Hospital of Lvshunkou District of Dalian City， Dalian 116041， China

[Abstract] Objective To explore the clinical treatment of cerebellar hemorrhage and timing of surgery options. Methods 27 cases of neurosurgery surgical treatment in patients with cerebellar hemorrhage from July 2007 to July 2010 were retrospectively analyzed.Three cases of patients with surgery had stopped breathing and dilated double vision. Results In the 27 cases， only one case had been died， while the other 26 cases had good effects. Conclusion The effect of cerebellar hemorrhage surgery is better by early operation.

[Key words] Cerebellar hemorrhage； Surgical treatment

小腦出血是最危急患者生命的疾病之一。有些患者起病隱匿，如只有輕度頭痛、頭暈或眩暈、不敢活動。可能被誤診眩暈癥；有些患者病情發展兇險，可能立即呼吸停止以及瞳孔散大。觀察筆者所在醫院神經外科2007年7月～2010年7月收治的各種原因致小腦出血患者并手術治療的患者27例，其中3例是在患者出現呼吸停止，瞳孔散大時候采取手術治療，術后2例患者基本恢復正常，另1例因多種并發癥術后植物生存。本研究對此27例患者手術治療并予以分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例患者中均有頭痛、頭暈、嘔吐、行走不穩癥狀，其中發展至意識障礙12例。27例患者中男19例，女8例。年齡40～76歲。CT檢查：小腦出血，根據多田氏公式計算，血量≥15 mL。出血部位：小腦蚓部3例；小腦半球網織細胞瘤并出血2例；其余22例均為半球出血，7例出血破入腦室。術前狀態：GLS評分12～15分12例；9～11分9例；3～8分6例。呼吸停止4例，予以氣管插管支持治療；呼吸心跳停止行心肺蘇后心跳恢復2例。27例均進行開顱血腫清除的手術治療。

1.2 治療方法

27例患者均在全麻下手術，采取側臥、俯臥體位，枕骨粗隆至3、4頸椎后正中切口，半球出血靠近外側的，上端切口橫向同側3～4 cm。骨窗在3 cm×4 cm，枕大孔及環椎咬出1.0～1.5 cm。雙側側腦室有血者，術前行側腦室外引流；三、四腦室出血鑄型者，術中打開四腦室，吸出血塊。腦室有血鑄型者，術后血腫腔留置引流管。切開硬膜用補片修補。腦室有出血者術腔留置引流管3～5 d拔除；5～7 d腰穿或腰大池引流，引流1周左右。

2 結果

27例患者中，術后2周因并發癥死亡1例。其余26例按照GOS評定，植物生存2例；重殘2例；良好22例。

3 討論

小腦出血常見原因為高血壓，多為齒狀核動脈破裂，其次為血液病、動靜脈畸形、腫瘤和淀粉樣血管病等。表現為：突發枕部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，伴頭暈或眩暈、不敢活動。病初意識清楚或輕度障礙，少數患者可見眼球運動障礙、眼震和共濟失調等。可有Kernig征、眼球浮動、瞳孔小及不等大、構音障礙、吞咽困難、椎體束征等。晚期因枕大孔疝死亡。出血阻塞第四腦室患者可突然出現昏迷或呼吸失調，不及時手術，預后不良。

總結本組27例小腦出血患者的手術治療，死亡率3%，良好率88%。與以往報告有所不同，筆者認為可能與本組病例少有關；也可能與患者的選擇有關。Little認為血腫直徑<3 cm，可以行保守治療；Fisher等認為小腦出血一經確診應立即手術；Jensen MB等[1-2]認為小腦出血如不手術治療，則病死率達90%以上。小腦出血不能僅依血腫的大小來決定是否手術，而應根據血腫的大小，意識狀態，有無梗阻性腦積水，第四腦室和（或）基底池的形態等作綜合評估[3-5]。在此組患者中，出血量15～50 mL，出血量多少不是預后關鍵，關鍵的是手術時機選擇。呼吸停止也不是手術禁忌證，手術越早，效果越好。本組有1例患者在術前準備、剃頭時突然呼吸停止，即行氣管插管，呼吸機人工呼吸，手術血腫清除。術后呼吸恢復，第2天撤掉呼吸機。1周后患者意識及生命體征正常，3周出院，半年隨訪患者日常生活正常。此例患者突然呼吸停止，可能與剃頭時，頭過度前屈，呼吸中樞受刺激有關。建議所有小腦出血患者在術前準備中，盡量減少頭部向前屈位。

有研究表明，腦出血發病20～30 min顱內血腫形成，一般3 h內血腫周圍水腫尚未形成，6～7 h后血腫周圍發生水腫并逐漸加劇，緊靠血腫的腦組織壞死，出現不可逆損害，而且隨時間延長而加重[6]。出血<20 mL，未破入腦室且未出現水腫帶，患者一般情況良好者手術效果好；出血<10 mL不手術者，出血有可能增加，須嚴密觀察，并且做手術準備。如生命體征有變化，立即CT檢查并手術治療。手術清除血腫同時，如單純四腦室有血，需開放第四腦室，術腔留置引流管。三、四腦室，甚至側腦室有血者，術前應做側腦室外引流。引流管在3～5 d拔除，改用腰大池引流，防止顱內感染。本組有2例患者有顱內感染，可能與引流管放置時間長（超過5 d）有關。持續腰大池引流（包括未置頭部引流者），可以減輕切口水腫（小腦硬膜縫合不緊密，腦脊液外滲），利于切口愈合。本組未出現腦脊液漏患者；但有4例切口紅腫，行腰大池引流后，迅速好轉。說明腰大池持續引流，對小腦出血手術后治療非常有價值。

[參考文獻]

[1] Jensen MB，St Lows EK.Management of acute cerzebellar stroke[J].Arch Neurol，2005，62（4）：537-544.

[2] Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growthin patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1997，28（1）：93-102.

[3] 王繼清，陳衍成.高血壓腦出血手術時機的規范化研究[J].中國微侵襲神經外科，2008，28（1）：29.

[4] 許先平，陳世治，吳明燦，等.自發性小腦出血的外科治療選擇[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（3）：160-161.

[5] 高鴻，蘇平，張紅蓮，等.微創手術治療高血壓小腦出血17例[J].中國實用醫藥，2011，6（6）：192-193.

[6] 崔永勝，康全利.高血壓性小腦出血外科治療36例體會[J].安徽醫藥，2009，13（11）：1376-1377.

（收稿日期：2012-07-23）