糖尿病合并高血壓患者發生視網膜病變的危險因素分析

[摘要] 目的 探討高血壓對糖尿病患者發生視網膜病變（DR）的影響及糖尿病高血壓患者發生DR的危險因素。 方法研究732例糖尿病患者血壓及DR相關因素，分析不同血壓對糖尿病患者發生DR的影響，單因素和多因素分析糖尿病高血壓患者發生DR的危險因素。 結果 高血壓組DR患病率顯著高于對照組（P < 0.01），糖尿病高血壓患者不同收縮壓及舒張壓范圍DR、NPDR、PDR患病率差異顯著（P < 0.01），收縮壓、舒張壓與DR患病率均呈正相關（P < 0.05）。收縮壓、教育程度、吸煙、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、HbA1c、血脂異常是糖尿病高血壓患者發生DR的危險因素（P < 0.05）。 結論 高血壓顯著加劇糖尿病發生DR風險，收縮壓、教育程度、吸煙、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、HbA1c、血脂異常與糖尿病高血壓患者發生DR密切相關。

[關鍵詞] 糖尿病；高血壓；視網膜病變；危險因素

[中圖分類號] R587.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2012）28-0001-03

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病患者常見的微血管病變，我國患病率約43.1%，是首要的致成人失明眼病[1]。國外一項前瞻性研究顯示血壓每升高10 mm Hg微血管病變則增加10%，且糖尿病患者死亡率和心血管事件的發生率均顯著增加[2]。因此，積極控制血壓將有效控制糖尿病合并高血壓的患者發生DR。本研究通過分析不同血壓對DR的影響，探討糖尿病合并高血壓患者發生DR的危險因素，為臨床預防DR提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年3月～2012年2月我院收治的732例2型糖尿病患者，男384例，女348例，年齡35～84歲，平均（64.98±12.84）歲，病程5～26年，平均（15.73±3.94）年，其中合并高血壓的患者334例，病程1～13年，平均（6.38±2.34）年。

1.2 分組方法

不合并高血壓患者為對照組，合并高血壓患者為高血壓組，收縮壓按每20 mm Hg分組，舒張壓按每10 mm Hg分組；按檢出視網膜病變與否分為DR組和非DR組，DR組中非增殖型視網膜病變（non-proliferation retinopathy，NPDR）為NPDR組，增殖型視網膜病變（proliferation retinopathy，PDR）為PDR組。

1.3 問卷調查

統一制定調查問卷表，收集所有患者資料，包括人口學資料（年齡、性別、教育程度等）、生活行為習慣（吸煙、飲酒、血糖監控、運動等）、病史（糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病等并發癥）、家族史。

1.4 體格檢查

測量所有患者身高、體重、腰圍、臀圍，計算體質量指數（BMI）、腰臀比（WHR）。測量血壓，平臥和立位各測量兩次取平均值。

1.5 實驗室檢查

所有患者取空腹、餐后2 h外周靜脈血，采用德國羅氏全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.6 眼科檢查

所有患者均進行裂隙燈顯微鏡檢查，直接或間接眼底鏡檢查，眼底血管造影以觀察眼底病變。

1.7 診斷標準

2型糖尿病診斷標準依據1999年WHO制定標準[3]。高血壓診斷和分級標準依據2010年版《中國高血壓防治指南》診斷標準[4]。DR按病情嚴重程度分為6期[5]，1～3期為NPDR，4～6期為PDR，若雙眼患病且病變程度不一致則取較重一側納入研究。

1.8 統計學處理

采用SPSS 16.0進行統計學分析，正態分布計量資料均采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗、方差分析，計數資料采用χ2檢驗，相關性采用直線相關分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血壓對糖尿病視網膜病變的影響

高血壓組DR患病率為26.95%（90/334），對照組DR患病率為14.82%（59/398），差異有統計學意義（χ2=5.375，P < 0.01），糖尿病高血壓患者不同收縮壓及舒張壓范圍DR、NPDR、PDR患病率差異有統計學意義（P < 0.01），經直線相關分析，收縮壓、舒張壓與DR患病率均呈正相關（r = 0.357、0.305，P < 0.05）。見表1、表2。

表1 收縮壓對糖尿病視網膜病變的影響[n（%）]

2.2 糖尿病高血壓患者DR相關因素分析

將DR組和非DR組分別按合并和非合并高血壓進行比較，年齡、教育程度、吸煙、飲酒、運動頻率、血糖監控頻率、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、BMI、HbA1c、血脂異常差異均有統計學意義（P < 0.05），將以上因素和收縮壓、舒張壓均引入多因素Logistic回歸方程，收縮壓、教育程度、吸煙、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、HbA1c、血脂異常是糖尿病高血壓患者發生DR的危險因素（P < 0.05）。見表3、表4。

3 討論

眼底微血管作為糖尿病和高血壓共同的靶器官，視網膜病變均為糖尿病和高血壓患者常見并發癥，因此，糖尿病合并高血壓患者成為視網膜病變的高危人群。本研究顯示，無論是收縮壓還是舒張壓，隨之升高，患者DR發生率呈上升趨勢，早期病變NPDR患病率高于PDR，當收縮壓達180 mm Hg或舒張壓達110 mm Hg以上PDR患病率則顯著升高，約為收縮壓為140～159 mm Hg或舒張壓為90～99 mm Hg的2倍。而血壓控制于140/90 mm Hg以下的糖尿病合并高血壓患者DR患病率則顯著降低，均為18.52%以下，尤其是PDR的患病率均為3.70%以下，表明糖尿病合并高血壓患者持續降壓，控制血壓在理想值范圍內則可有效降低DR的患病率。直線相關分析表明收縮壓和舒張壓與DR、NPDR、PDR患病率呈正相關。微血管損傷、通透性增加、血管彈性下降、血流動力學改變是發生DR的病理基礎，長期高糖、高壓的刺激則是主要的誘發因素[6]。但除了高血壓對DR有顯著影響外，DR還受到環境、遺傳、生活習慣等因素影響，以往對糖尿病發生DR危險因素分析的研究較多，本次研究則將糖尿病合并高血壓患者作為研究對象，以求細化臨床糖尿病并發癥的預防工作。

DR組和非DR組再按合并和非合并高血壓分組，比較各組資料結果顯示，各組年齡、教育程度、吸煙、飲酒、運動頻率、血糖監控頻率、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、BMI、HbA1c、血脂異常有顯著差異，DR組總體在相關因素指標方面均顯著高于非DR組，表現為教育程度偏低、吸煙和飲酒率偏高、運動頻率和血糖監控頻率偏低、合并并發癥多、HbA1c偏高和血脂異常率高，與多項對糖尿病患者DR患病危險因素研究結果相似。

但糖尿病合并高血壓患者存在一定的特點，DR組中合并高血壓患者年齡較非合并高血壓組輕，但經多因素分析則與DR患病率無關，但國內有研究表明年齡是糖尿病患者患DR的保護因素[7]，即年輕人患病風險更高，但本研究以糖尿病合并高血壓患者為對象，則隨著年齡的增長，血管彈性下降明顯，是血壓升高的危險因素之一[8]，因此在多因素分析中其對DR的保護作用未體現。吸煙率、糖尿病周圍神經病變率、糖尿病腎病率、BMI均值、HbA1c均值、血脂異常率較DR非合并高血壓組升高突出，而飲酒率略低于DR組非合并高血壓患者，多因素分析顯示，收縮壓、教育程度、吸煙、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病、HbA1c、血脂異常是糖尿病高血壓患者發生DR的危險因素。收縮壓升高對眼底微血管痙攣、組織缺血缺氧影響顯著，吸煙和糖尿病周圍神經病變均有氧化應激反應參與，加劇血管損害，且國外研究證實糖尿病周圍神經病變與PDR密切相關[9，10]。腎臟是高血壓和糖尿病又一共同靶器官，其與視網膜病變有相似致病機制，因此，在糖尿病合并高血壓患者中兩者可互為參照，糖尿病腎病也作為DR危險因素之一。血脂異常則與DR的硬性滲出直接相關[11]，導致血管損傷、血管壁彈性下降，是血壓升高的危險因子，而HbA1c持續升高表明血糖未獲良好控制，較低的教育程度使患者依從性及對疾病的認知和關注度下降，從而不利于糖尿病和高血壓的控制。而以往對DR的研究中[12]，糖尿病腎病、血脂異常多不作為糖尿病DR危險因素，表明糖尿病合并高血壓患者具有與糖尿病患者DR患病相似危險因素，也具有其特點。

綜上所述，通過對糖尿病患者的細化分析，對糖尿病合并高血壓患者應進一步重視對血壓的控制尤其是降低收縮壓，控制血糖降低HbA1c水平，糾正血脂代謝紊亂，密切關注和預防糖尿病周圍神經病變及糖尿病腎病的發生，加強健康教育力度，以適合的形式對不同人群進行適當的DR預防知識教育提高依從性，矯正生活行為習慣，降低DR的發生率。

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（收稿日期：2012-06-21）