重癥肺炎患者下呼吸道內sTREM-1、TNF-α及IL-10水平的變化

[摘要] 目的 探討重癥肺炎患者下呼吸道內sTREM-1、TNF-α及IL-10水平的變化及其臨床意義。 方法 研究組納入60例重癥肺炎患者，對照組納入30例健康者，研究組分為存活組和死亡組，對比研究組和對照組以及存活組和死亡組誘導痰sTREM-1及TNF-α、IL-10水平的變化。 結果 研究組下呼吸道誘導痰中sTREM-1、TNF-α及IL-10水平及TNF-α/IL-10顯著高于對照組（P ＜ 0.01）。氣管插管后各時段，兩組誘導痰sTREM-1水平動態變化差異均有統計學意義（P ＜ 0.05），死亡組在氣管插管1d后各時段誘導痰sTREM-1水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.05）。氣管插管后5個時段，兩組誘導痰TNF-α、IL-10水平動態變化差異均有統計學意義（P ＜ 0.05），死亡組在氣管插管后5個時段誘導痰TNF-α、IL-10水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.01）。氣管插管后兩組誘導痰TNF-α/IL-1無顯著改變（P ＞ 0.05），死亡組在后3個時段誘導痰TNF-α/IL-1均顯著高于存活組（P ＜ 0.05）。 結論 sTREM-1于重癥肺炎患者氣道內高表達，對局部炎癥的過反應有促進作用，死亡患者表現尤為明顯。

[關鍵詞] 重癥肺炎；炎癥介質；下呼吸道分泌物；可溶性髓系細胞觸發受體-1；炎癥反應

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0008-03

肺炎是常見的下呼吸道感染性疾病，重癥患者死亡率較高，我國每年約250萬肺炎患者，死亡12.5萬，即使在西方醫療科技發達的國家死亡率依然居高不下，德國2006年肺炎患者死亡率為14.44%，美國每年約140萬肺炎住院患者，其中6萬死亡[1]。過度炎癥反應和免疫抑制是其重要的機制，可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）是一種促炎細胞因子，促進腫瘤壞死因子-α（TNF-α）大量釋放，表達于患者外周血或體液中，與感染程度密切相關；白介素-10（IL-10）是具有抗炎和免疫抑制調節作用。本研究以重癥肺炎患者下呼吸道內分泌物中的sTREM-1、TNF-α及IL-10為研究對象，探討三者在重癥肺炎救治中的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2012年3月我院收治的重癥肺炎患者60例，男35例，女25例，年齡28～72歲，中位年齡48.38歲，均符合2007年美國胸科協會及感染協會制定的診斷標準[2]。納入標準：雙肺多葉浸潤性炎癥；機械通氣，呼吸頻率＞30次/min，氧合指數≤250；存在意識障礙、尿素氮≥7.14 mmol/L、血小板＜10×109/L或需要液體復蘇任意一項。排除標準：白細胞計數＜1×109/L或中性粒細胞計數＜0.5×109/L；免疫系統疾病、功能障礙或需服用免疫抑制劑；使用超過1 mg/（kg·d）強的松相當量激素＞1個月。剔除條件：凡于4 d內死亡患者剔除研究。1.2 分組

納入研究60例患者為研究組，選擇年齡、性別與之匹配的正常健康者30例作為對照組，中位年齡46.84歲，男17例，女13例。研究組患者28 d觀察期內死亡者設為死亡組，存活者設為存活組。

1.3 研究方法

1.3.1 標本采集 研究組均進行有創機械通氣，吸凈氣道內分泌物后采用30 g/L高滲鹽水進行霧化誘導，15 min后吸取下呼吸道痰液，留取氣管插管第1、3、5、7、28天痰液，死亡者則留取死亡當日痰液。對照組在清潔口鼻后以30 g/L高滲鹽水超聲霧化15 min，雙氧水漱口后咳痰，收集誘導痰液應＞1 g。

1.3.2 指標測定 痰液標本經Hank’s液及二硫蘇糖醇溶解、離心，取上清液存于-80℃備檢。合格樣本采用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測sTREM-1、TNF-α及IL-10，試劑均購自美國RD Systems公司，操作按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或ANOVA檢驗，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組誘導痰sTREM-1、TNF-α及IL-10水平

研究組下呼吸道誘導痰中sTREM-1、TNF-α及IL-10水平及TNF-α/IL-10顯著高于對照組（P ＜ 0.01）。見表1。

表1 研究組和對照組痰sTREM-1、TNF-α及IL-10水平（x±s）

2.2 存活組和死亡組誘導痰sTREM-1水平動態改變

氣管插管后1～28 d或死亡當日，兩組誘導痰sTREM-1水平動態變化差異均有統計學意義（P ＜ 0.05），存活組第28天和死亡組死亡當日誘導痰sTREM-1水平均與其第7天水平相當，存活組誘導痰sTREM-1水平呈下降趨勢，對照組誘導痰sTREM-1水平呈高水平穩定上升趨勢，死亡組在氣管插管1 d后各時段誘導痰sTREM-1水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.05），存活組第28天和死亡組死亡當日誘導痰sTREM-1水平差異最大。見表2。

2.3 存活組和死亡組誘導痰TNF-α水平動態改變

氣管插管后5個時段，兩組誘導痰TNF-α水平動態變化差異均有統計學意義（P ＜ 0.05），存活組誘導痰TNF-α水平呈下降趨勢，對照組誘導痰TNF-α水平呈高水平穩定上升趨勢，存活組第28天和死亡組死亡當日誘導痰TNF-α水平均與其第7天水平相當，死亡組在氣管插管后5個時段誘導痰TNF-α水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.01），存活組第28天和死亡組死亡當日誘導痰TNF-α水平差異最大。見表3。

2.4 存活組和死亡組誘導痰IL-10水平動態改變

氣管插管后5個時段，兩組誘導痰IL-10水平動態變化差異均有統計學意義（P ＜ 0.05），存活組誘導痰IL-10水平呈下降趨勢，對照組誘導痰IL-10水平呈高水平穩定上升趨勢，存活組第28天和死亡組死亡當日誘導痰IL-10水平均與其第7天水平相當，死亡組在氣管插管后5個時段誘導痰IL-10水平均顯著高于存活組（P ＜ 0.01），存活組第28天和死亡組死亡當日誘導痰IL-10水平差異最大。見表4。

2.5 存活組和死亡組誘導痰TNF-α/IL-10動態改變

氣管插管后5個時段，兩組誘導痰TNF-α/IL-10動態變化差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），死亡組在氣管插管5 d后3個時段誘導痰TNF-α/IL-10均顯著高于存活組（P ＜ 0.05）。見表5。

3 討論

重癥肺炎患者機體內存在強烈的炎癥、應激及免疫反應，感染誘發炎癥細胞因子大量聚集，免疫調節因子活化促使更大量的炎癥介質釋放、聚集，出現局部及全身癥狀。正常人體促炎和抗炎介質處于相互制衡的狀態，當炎癥因子過表達，打破患者體內原本的促炎和抗炎的平衡，導致肺部炎癥反應過激，引起系統性甚至全身性強烈炎癥反應，導致急性呼吸窘迫綜合征或多發器官功能衰竭甚至死亡[3]。然而抗炎介質不僅制衡促炎介質，其對機體的免疫功能還具有抑制作用，當抗炎介質占據優勢，則患者可能由于免疫過度抑制而誘發更強烈的感染而危及生命[4]。本研究中以TNF-α/IL-10的變化觀察重癥患者促炎和抗炎平衡狀態變化，由于肺炎是下呼吸道感染性疾病，氣道內分泌物中細胞因子的表達能直接地反映下呼吸道局部炎癥，因此本研究采用誘導痰技術，提取下呼吸道黏膜分泌物進行研究。

sTREM-1是新發現的一種免疫球蛋白超家族活化受體髓系細胞觸發受體-1的分泌亞型，具有促進炎癥介質大量釋放的作用，是近年來感染性疾病研究的熱點[5]。其水平升高能反映感染的嚴重程度，在肺炎研究中，在外周血、胸腔積液、呼氣冷凝液中均呈顯著升高[6]。而本研究顯示，sTREM-1在下呼吸道分泌物中表達，且重癥肺炎患者表達水平顯著高于正常對照組，表明sTREM-1在肺炎局部體液中的表達也呈現升高的趨勢。在28 d的動態觀察中，存活組sTREM-1水平呈顯著下降趨勢，死亡組則顯著上升，兩組差異顯著，表明存活組在治療的過程中炎癥得到良好控制，而死亡組則未得到控制，有惡化的趨勢，最終導致死亡。下呼吸道分泌物中sTREM-1水平能直接反映重癥肺炎局部炎癥的嚴重程度。

TNF-α是一種促炎介質，對炎癥的發展有顯著的促進作用；而IL-10則是一種抗炎介質，具有抗炎和免疫抑制的作用。本研究觀察顯示，重癥肺炎患者下呼吸道分泌物中炎癥介質高表達，而在28 d治療過程中，存活組誘導痰中TNF-α和IL-10均呈下降趨勢，而TNF-α/IL-10下降趨勢不顯著，5個時段均維持于低水平的促炎和抗炎失衡，差異無統計學意義，而死亡組TNF-α/IL-10在后3個時段均顯著高于存活組，呈現顯著促炎和抗炎失衡，且TNF-α和IL-10均呈上升趨勢，表明死亡組炎癥反應未得到控制，體內炎癥反應有逐漸增強的趨勢。TNF-α/IL-10反應重癥肺炎患者局部存在顯著的促炎和抗炎失衡，其改變程度與病情進展密切相關，嚴重失衡的患者病情加重；與sTREM-1所反映的病情程度相應，由于sTREM-1具有顯著的促TNF-α等炎癥介質釋放的作用，提示sTREM-1可能參與了重癥肺炎炎癥反應過反應的過程。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-05-23）