擴散加權成像在宮頸癌診斷及盆腔淋巴結轉移中的應用

[摘要] 目的 探討擴散加權成像（DWI）和表觀擴散系數（ADC）在診斷宮頸癌和盆腔淋巴結轉移中的應用價值。方法 對49例行盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌患者進行磁共振成像檢查，DWI使用單次平面回波技術，身體相控陣線圈，b=0、400、800 s/mm2。20例非子宮疾病者行盆腔磁共振檢查。對宮頸癌和正常宮頸組織DWI的ADC值分別進行了測量和比較。采用診斷試驗方法，以敏感度、特異度、準確性3項指標判斷盆腔淋巴結轉移。組織病理結果作為參考標準。 結果 宮頸癌在DWI表現為彌漫高信號，其ADC值為（0.89±0.07）×10-3 mm2/s，明顯低于正常宮頸組織的平均ADC值。子宮頸癌最易受累淋巴結為閉孔淋巴結，DWI對盆腔淋巴結轉移判斷的敏感度為86.7%，特異度為94.1%，準確性為91.8%。 結論 宮頸癌和盆腔淋巴結轉移DWI和ADC顯示更為突出，DWI區分正常宮頸和宮頸癌具有重要的價值，有助于準確的診斷。

[關鍵詞] 磁共振成像；擴散加權成像；宮頸癌；淋巴結

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0074-04

磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），是目前惟一能夠觀察活體組織內水分子擴散運動的無創性方法[1]，用來檢測人體組織中水分子擴散運動受限制的方向和程度，間接反映組織微觀結構的變化[2]。宮頸癌是女性生殖系統最常見的腫瘤之一，其發病率居女性生殖系統惡性腫瘤首位[3]。近十年來，宮頸癌發病率有所上升，且趨于年輕化的傾向及患者對保留卵巢與治療后生活質量要求的提高，宮頸癌的治療面臨新的挑戰。本研究旨在通過觀察宮頸癌與盆腔淋巴結轉移的DWI信號特點、宮頸癌表觀擴散系數（ADC）值特征，并與正常宮頸組織相比較，探討擴散加權成像在宮頸癌及盆腔淋巴結轉移中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年5月～2012年4月在我院行MRI檢查的宮頸癌患者49例，所有患者均經手術病理證實及接受盆腔淋巴結切除。入選條件：所有患者均為初次手術，術前未接受放、化療，無嚴重合并癥。年齡范圍34～72歲，平均年齡39.4歲，中位年齡53歲。主要臨床表現為陰道接觸性出血，絕經后陰道出血、陰道排液等。正常宮頸組為年齡與宮頸癌組相匹配的因非子宮疾病行盆腔磁共振檢查的患者20例。

1.2 掃描方法

采用西門子MAGNETOM Symphony TIM 1.5T超導型磁共振掃描儀。所有病例均行常規平掃（T1WI 與T2WI）和DWI掃描。DWI主要掃描參數為：單次激發SE-EPI 采集， b值分別為0、400、800 s/mm2，方向ALL ，TR/TE 3900 ms/83 ms，層厚5 mm，間隔0 mm，FOV 26～28 cm，矩陣384×256，采集次數4，SPIR脂肪抑制。

1.3 圖像分析

宮頸癌組：觀察DWI及ADC圖中宮頸癌的顯示情況，并測量ADC值：以橫斷面病灶最大徑線層面為測定平面，且避開出血、壞死或含氣區，盡可能大的ROI測量其ADC值，重復測量3次并取其均值。正常組：測量宮頸組織的平均ADC值，方法同前。觀察DWI及T2WI圖像中盆腔淋巴結（P）的顯示情況，包括髂總淋巴結（IC）、髂外淋巴結（IE）、髂內淋巴結（II）、閉孔淋巴結（O）、宮旁淋巴結（PU）、腹股溝淋巴結（SU）。

1.4 統計學分析

所有統計數據采用SPSS 11.5統計軟件進行分析。P值<0.05認為有統計學差異。①正常宮頸組織的平均ADC值與宮頸癌病灶ADC值進行比較，采用獨立樣本t檢驗。②盆腔淋巴結轉移以T2WI像直徑≥8 mm為診斷標準；DWI圖像顯示高信號為診斷標準，組織病理結果作為參考標準，采用診斷試驗方法，預測敏感度、特異度和準確性。

2 結果

2.1 正常宮頸組織的平均ADC值與宮頸癌病灶ADC值的比較

正常宮頸組，20例年齡與宮頸癌組相匹配，其正常宮頸組織的平均ADC值為（1.56±0.23）×10-3 mm2/s；宮頸癌組，49例患者的宮頸正常分層結構均消失，在擴散圖像上均表現為彌漫高信號（圖1～4），ADC值為（0.89±0.07）×10-3 mm2/s，顯著低于正常宮頸組織（t = 3.996，P < 0.05）。

2.2 DWI預測盆腔淋巴結轉移與組織病理結果比較

49例宮頸癌患者中，15例（17.9%）發生淋巴結轉移，受累淋巴結為18個。T2WI提示12例患者有盆腔淋巴結轉移，與組織病理結果15例淋巴結轉移相比，正確預測9例； DWI提示14例患者有盆腔淋巴結轉移，與組織病理結果15例淋巴結轉移相比，正確預測13例， DWI預測盆腔淋巴結轉移的敏感度為86.7%，特異度為94.1%，準確性為91.8%。宮頸癌最易受累淋巴結為閉孔淋巴結，共12例，其中Ⅱb期6例，9個轉移淋巴結，Ⅱa期、Ⅰb期各3例，分別為2個轉移淋巴結；宮旁淋巴結，Ⅱa期2例，2個轉移淋巴結；髂內淋巴結，Ⅰb期1例（圖5～8），1個淋巴結。

3 討論

DWI是目前唯一能在活體觀察組織水分子微觀運動的無創性影像學方法，可以檢測出與組織含水量變化相關的形態學和生理學早期改變，并以表觀擴散系數ADC值來量化表示。DWI的應用范圍由頭部拓展到腹部和盆腔[2，4]，特別是近年來，其在子宮腫瘤診斷方面的應用受到廣泛關注。

3.1 DWI在宮頸癌診斷中的價值

MRI對宮頸癌的組織分辨率較好，70%～90% MRI測量結果與手術結果顯示的病灶直徑相差<0.5 cm[2]。在常規T2加權圖像上，病灶的信號強度與肌肉信號對比，通常為稍高信號。本組中絕大部分宮頸癌病灶呈高信號及稍高信號。

擴散加權成像壓制自由水的信號，通常惡性腫瘤細胞繁殖旺盛，細胞密度增高，細胞外容積減少以及生物膜的限制和大分子物質對水分子的吸附作用增強，致使水分子有效運動受限，故多種惡性病變在擴散加權圖像上都表現為信號增高，使病灶與背景組織的對比增加，可以提高病變的檢出和幫助病變范圍的判定[5]。腫瘤和正常組織的擴散特性差異，為DWI區別腫瘤和正常組織提供了理論基礎[6]。本研究中，所有宮頸癌病灶在DWI上都表現為較高信號，信號強度較T2WI高。本研究得到的b值為800 s/mm2時，宮頸癌病灶ADC值[（0.89±0.07）×10-3 mm2/s]顯著低于正常宮頸組織的平均ADC值[（1.56±0.23）×10-3 mm2/s]，此結果與前文所述的惡性腫瘤細胞繁殖旺盛、細胞密度增高等因素致使水分子有效運動受限等情況相符。與任瑩等[7]的研究結果一致，她們的宮頸癌病灶ADC值{（0.86±0.08）×10-3 mm2/s}，顯著低于正常宮頸內膜、結合帶及肌層3層結構的ADC值。由于所有宮頸癌組患者的宮頸正常分層結構均消失，故本研究中對正常宮頸組織取平均ADC值，而沒有分層測量ADC值，這點與任瑩等研究方法和結果不同。Naganawa等[8]研究結果顯示，宮頸癌病灶和正常宮頸組織的平均ADC值分別為（1.09±0.20）×10-3 mm2/s和（1.79±0.24）×10-3 mm2/s，略高于本研究結果，他們所使用的最大b值為600 s/mm2，是造成差異的原因之一。雖然不同b值對擴散敏感度、ADC值的穩定性等有影響，可能導致擴散信號及ADC值的差異，但國內外研究者對宮頸癌DWI研究均證實宮頸癌的ADC值低于正常子宮頸組織。

3.2 DWI鑒別宮頸癌盆腔淋巴結轉移的性質

目前，宮頸癌臨床分期普遍采用國際婦產科協會（International federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分類法，盡管淋巴結轉移等并不包括在宮頸癌FIGO分期內，但是否有淋巴結轉移是影響宮頸癌預后的一個重要因素。采用外科治療的I B和ⅡA期宮頸癌，如果有淋巴結轉移，患者生存率將從85%～90%下降到50%～55%[9]。因此，治療前準確判斷盆腔淋巴結轉移與否，可為臨床治療方案的制定提供重要信息。

常規MRI判斷淋巴結轉移，若將淋巴結短徑>1 cm視為轉移，則敏感度為24%～72%[10]。本組49例手術病例中，T2WI提示12例患者有盆腔淋巴結轉移，正確預測9例；DWI提示14例患者有盆腔淋巴結轉移，正確預測13例，DWI預測盆腔淋巴結轉移的敏感度為86.7%，特異度為94.1%，準確性為91.8%。Kim等[11]分析了125例接受淋巴結清掃術的宮頸癌病人的術前DWI影像，對淋巴結短徑≥8 mm的12枚轉移性和59枚非轉移性淋巴結的受試者特征ROC曲線分析，選取ADC值≤0.862×10-3 mm2/s作為區分轉移性與非轉移性淋巴結的診斷閾值時，其敏感度、特異度和準確度分別為87%、80%和81%。因此，借助ADC值能很好地區分宮頸癌轉移淋巴結與非轉移淋巴結，為臨床評估病人預后提供有價值的信息。DWI作為淋巴結MR成像的新手段，通過測量ADC值較傳統MRI提高了預測宮頸癌盆腔淋巴結轉移的敏感度。但是，Nakai等[12]的研究卻顯示，婦科惡性腫瘤盆腔轉移性與非轉移性淋巴結ADC值比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。宮頸癌最易受累及的淋巴結為閉孔淋巴結，最少累及的淋巴結為腹股溝淋巴結。本組49例中，發生閉孔淋巴結轉移12例，15個淋巴結，這與子宮的淋巴流回途徑有關；本組4例Ⅰb期、Ⅱa5例出現盆腔淋巴結轉移。

總之，子宮頸癌在DWI圖像上為明顯高信號，更容易顯示，其ADC值明顯低于正常宮頸組織；在發現盆腔淋巴結轉移方面，DWI有較好顯示能力。盡管有些宮頸癌病理分級較低，但是也有淋巴結轉移的可能。

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（收稿日期： 2012-05-25）