垂體膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要] 腦垂體由于各種各樣的病理因素可表現(xiàn)出十分復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，其中垂體膿腫是一種十分罕見(jiàn)的感染性疾病。本文報(bào)道1例老年女性患者，術(shù)前誤診為垂體腺瘤伴卒中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為垂體膿腫。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更加深刻地認(rèn)識(shí)垂體膿腫的特點(diǎn)，其中以MRI增強(qiáng)病灶壁環(huán)形強(qiáng)化對(duì)早期診斷最有意義。

[關(guān)鍵詞] 垂體膿腫；腦下垂體；核磁共振；鑒別診斷

[中圖分類號(hào)] R742.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0123-02

垂體膿腫是一種十分罕見(jiàn)的潛在致命性疾病，迄今為止，僅有大約200例見(jiàn)諸報(bào)道[1]。復(fù)雜多變、無(wú)明顯特異性的臨床表現(xiàn)，令垂體膿腫的早期診斷十分困難。由于其罕見(jiàn)性，許多病例被漏診，常常在外科手術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)。本文報(bào)道一例老年女性患者，術(shù)前誤診為垂體腺瘤伴卒中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為垂體膿腫，并且由病理證實(shí)。

1 病例資料

患者，女，57歲。2012年2月17日因“頭痛三周視物不清一周”入院。患者表現(xiàn)為持續(xù)性的全頭痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，雙眼視力下降，僅有光感，伴復(fù)視，視野檢查不配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，余無(wú)其它陽(yáng)性體征。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)類圓形等高密度占位性病變（圖1）。進(jìn)一步MRI檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)一大小約2.6 cm×2.5 cm×1.8 cm邊界清晰的占位病變，T1像混雜等高信號(hào)（圖2），T2像混雜低等高信號(hào)（圖3），向上生長(zhǎng)，壓迫鞍上池、視交叉上臺(tái)，增強(qiáng)后病灶壁成環(huán)形強(qiáng)化，信號(hào)密度混雜（圖4），鞍底骨質(zhì)未見(jiàn)吸收破壞，雙側(cè)海綿竇無(wú)異常。血常規(guī)、血生化未見(jiàn)明顯異常，促甲狀腺素、T3、T4均輕度降低，其它激素未見(jiàn)異常。術(shù)前檢查未見(jiàn)全身其它部位腫瘤。術(shù)前診斷考慮垂體腺瘤伴卒中。在全麻下行經(jīng)鼻-蝶顯微手術(shù)清除病灶。術(shù)中所見(jiàn)：鞍底骨質(zhì)正常，硬膜完整，十字切開(kāi)硬膜見(jiàn)淡黃色膿性液體流出，刮匙去黃色液體急診圖片檢查，見(jiàn)大量白細(xì)胞，考慮垂體膿腫，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，清除膿腫。術(shù)后病理顯示為化膿性炎癥組織（圖5）。術(shù)后患者頭痛減輕，右眼視力好轉(zhuǎn)，左眼失明，瞳孔左：右=4.0 mm：3.0 mm，左側(cè)對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)對(duì)光反射靈敏。術(shù)后5個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，患者已無(wú)明顯頭痛，右眼視物清楚，左眼僅感光20 cm。

圖4 增強(qiáng)后病灶壁成環(huán)形強(qiáng)化，信號(hào)密度混雜

圖5 病理顯示為化膿性炎癥組織

2 討論

垂體膿腫是一種十分罕見(jiàn)的潛在致命性疾病，多數(shù)病例癥狀不典型，術(shù)前難以診斷。垂體膿腫的感染源可直接來(lái)自鄰近的感染病灶，如蝶竇或海綿竇以及發(fā)生骨髓炎的斜坡或鞍底；也可來(lái)自血行傳播，多見(jiàn)于嚴(yán)重的敗血癥或者潛在的感染性栓子，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿路感染，通過(guò)靜脈注射的吸毒者，然而超過(guò)60%的病例找不到任何病理因素[2]。部分垂體腫瘤與已有的鞍區(qū)病變有關(guān)，如垂體腺瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫、垂體出血、鞍區(qū)病變術(shù)后等[2，3]。其它的誘因包括免疫能力低下、惡病質(zhì)等。

垂體膿腫的臨床表現(xiàn)非常多樣化。長(zhǎng)期的頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為單側(cè)的偏頭痛，也可以表現(xiàn)為雙側(cè)頭痛或者全頭痛，與運(yùn)動(dòng)以及晝夜節(jié)律無(wú)明顯關(guān)系[2]。由于刺激鞍隔硬腦膜，約25%的患者有惡心嘔吐等假性腦膜刺激癥狀[2，4，5]。30%到50%的患者表現(xiàn)為各種內(nèi)分泌失調(diào)，如垂體前葉激素缺乏、頻繁閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、全垂體功能減退、中樞性尿崩癥等[2，3，5]。隨著病情的進(jìn)展，累及鞍上視交叉，超過(guò)50%的患者可出現(xiàn)視力障礙、視野改變、復(fù)視等癥狀。但是令人驚訝的是，感染的標(biāo)志——發(fā)熱和白血球增多卻并不常見(jiàn)，僅出現(xiàn)于24%到33%的患者[4，5]。本例患者無(wú)明顯致病因素以及誘因，除頭痛、視力障礙等鞍區(qū)病變常見(jiàn)癥狀，無(wú)其它特殊癥狀和體征。患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)鞍區(qū)病變手術(shù)史，血常規(guī)、血生化未見(jiàn)明顯異常，僅促甲狀腺素、T3、T4輕度降低。

垂體膿腫的CT及MRI表現(xiàn)并無(wú)特異性，比較難與其他鞍內(nèi)占位性病變相鑒別。MRI是研究垂體病變的最好選擇，比CT更具特征性，能清楚顯示病變周圍鄰近結(jié)構(gòu)，有助于術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃。典型的垂體膿腫MRI表現(xiàn)與其它部位的膿腫相似，為T(mén)1像低信號(hào)，T2像高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶壁環(huán)形強(qiáng)化，后者是與其它鞍區(qū)占位鑒別最重要的特點(diǎn)，但垂體膿腫信號(hào)密度時(shí)常因蛋白含量以及膿腫腔的出血而混雜不定[3]。鞍區(qū)液性病變的鑒別診斷十分廣泛，包括囊性的垂體腺瘤、顱咽管瘤、拉克氏囊腫、表皮樣囊腫、垂體卒中以及罕見(jiàn)的蛛網(wǎng)膜囊腫[2，3，6]。特別是垂體膿腫與囊性垂體腺瘤、垂體卒中的影像表現(xiàn)幾乎無(wú)法區(qū)別，后兩者也可表現(xiàn)為病灶壁環(huán)形強(qiáng)化。此外有些重復(fù)感染的拉克氏囊腫信號(hào)密度不均，有時(shí)與垂體膿腫也難以鑒別[3]。本例患者T1像混雜等高信號(hào)，T2像混雜低等高信號(hào)，向上生長(zhǎng)，壓迫鞍上池、視交叉上臺(tái)，增強(qiáng)后病灶壁成環(huán)形強(qiáng)化，信號(hào)密度混雜，術(shù)前誤診為垂體腺瘤伴卒中，除了本病例本身臨床、影像表現(xiàn)不典型，還與垂體窩病變手術(shù)方式均為鼻-蝶病灶切除術(shù)、外科醫(yī)生對(duì)術(shù)前鑒別診斷不夠重視有關(guān)。

總之，垂體膿腫的臨床、影像表現(xiàn)十分復(fù)雜多變，與許多鞍區(qū)病變難以鑒別。但由于垂體膿腫有著潛在的致命性，所以應(yīng)該列入任何年齡的囊性鞍區(qū)病變的鑒別診斷，特別是MRI增強(qiáng)病灶壁環(huán)形強(qiáng)化的患者，即便這些患者沒(méi)有任何的相關(guān)病理因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Ciappetta P，Calace A，D’ Urso PI，et al. Endoscopic treatment of pituitary abscess：two case reports and literature review[J]. Neurosurgical Review，2008，31，237-246.

[2] Hon CS，Knuckey N，Robbins P，et al. Pituitary abscess[J]. J Clin Neurosci，1999，6：351-353.

[3] Dutta P，Bhansali A，Singh P，et al. Pituitary abscess：report of four cases and review of literature[J]. Pituitary，2006，9：267-273.

[4] Vates GE，Berger MS，Wilson CB. Diagnosis and management of pituitary abscess：a review of twenty-four cases[J]. J Neurosurg，2001，95：233-241.

[5] Dalan R，Leow MK. Pituitary abscess：our experience with a case and a review of the literature[J]. Pituitary，2008，11：299-306.

[6] Saleem SN，Said AH，Lee DH. Lesions of the hypothalamus：MR imaging diagnostic features[J]. Radiographics，2007，27：1087-1108.

（收稿日期：2012-07-11）