成人接種重組乙型肝炎疫苗（漢遜酵母）導(dǎo)致無菌性膿腫1例

[摘要] 患者，男，36歲。以左臂三角肌中部接種重組乙型肝炎疫苗（漢遜酵母）后局部出現(xiàn)紅腫和疼痛為主訴就診。病史：共接種3次乙肝疫苗，僅第3次接種后局部深處有花生豆大小的硬結(jié)，無發(fā)熱、疲乏等全身癥狀。體檢：一般情況好，體溫36.8℃，左臂三角肌中部紅腫，硬結(jié)約有2 cm×2 cm大小，有波動(dòng)感，其余無異常發(fā)現(xiàn)。處置：對(duì)局部每日用鹽水濕熱敷，或用生土豆片外敷；在膿腫部位波動(dòng)感增強(qiáng)后消毒，用一次性無菌注射器針頭刺破膿腫部位，擠出膿液。

[關(guān)鍵詞] 重組乙型肝炎疫苗； 無菌性膿腫

[中圖分類號(hào)] R186 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）28-0126-02

乙型肝炎（Hepatitis B）是全球性一個(gè)重大的健康問題，是最嚴(yán)重的病毒性肝炎，能導(dǎo)致慢性肝臟疾病和高風(fēng)險(xiǎn)的人死于肝硬化和肝癌。全世界估計(jì)有二十億人感染乙型肝炎病毒，有超過2.4億的人患慢性（長(zhǎng)期）肝炎，每年約60萬人死于急性或慢性B型肝炎后遺癥。從1982年起開始應(yīng)用預(yù)防乙型肝炎的疫苗，乙型肝炎疫苗（ Hepatitis B Vaccine ，HepB）在防止感染和慢性后果方面具有95%的有效率，并且是第一個(gè)預(yù)防癌癥的疫苗[1]。正常人群接種HepB是非常安全的，個(gè)別可有低、中度發(fā)熱，或有注射局部疼痛，多在24 h內(nèi)消失。隨著HepB的廣泛應(yīng)用，極個(gè)別受種者發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)（adverse events following immunization，AEFI）。2011年11月～2012年6月我們觀察到1例成人接種重組HepB（漢遜酵母）導(dǎo)致無菌性膿腫的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者張某，男，36歲，工人。2011年11月16日10時(shí)許在某預(yù)防接種門診由專業(yè)人員在其左臂三角肌中部接種重組HepB（漢遜酵母）1劑次。疫苗系大連漢信生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040016，規(guī)格為10 μg/0.5 mL/瓶，批號(hào)2009103702，有效期為20121126。2012年5月11日，因左臂部三角肌局部出現(xiàn)紅腫和疼痛前來咨詢、就診。據(jù)該患者介紹，接種疫苗后患者無發(fā)熱、疲乏等全身癥狀，在出現(xiàn)局部紅腫癥狀前，接種深處有花生豆大小的硬結(jié)，但未引起注意。經(jīng)查證原始接種記錄，該受種者系汽車銷售工人，屬第三次接種重組HepB，前兩次均未發(fā)現(xiàn)異常。體檢：青年男性，體態(tài)稍胖，一般情況好，體溫36.8℃，左臂三角肌中部紅腫，硬結(jié)約有2 cm×2 cm大小，有波動(dòng)感，其余無異常發(fā)現(xiàn)。初步判斷為接種HepB后形成無菌性膿腫。建議局部保持清潔，每日用鹽水濕熱敷數(shù)次，也可用生土豆片外敷，每天若干次，待充分成熟后排出膿液。2012年5月25日膿腫部位波動(dòng)感增強(qiáng)，對(duì)患者局部消毒后，用一次性無菌注射器針頭刺破膿腫部位，擠出膿液約2 mL，直到擠出血紅色漿液為止，傷口用干凈紗布外敷。此后3 d每天擠膿液1次。擠膿液時(shí)要充分?jǐn)D干凈。2012年5月31日再次排膿約1.5 mL。2012年6月5日，患者局部紅腫消失，皮膚恢復(fù)正常。

2討論

2.1引起疫苗異常反應(yīng)的原因

蘇文全等[2]對(duì)疫苗不良反應(yīng)及監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行了綜述，造成疫苗不良反應(yīng)的原因主要有幾個(gè)方面：①制造疫苗毒株的生物學(xué)性狀；②疫苗的純度 許多不良反應(yīng)是特異性抗原以外的物質(zhì)所致；③疫苗的均勻度 主要在疫苗使用過程中，也不能排除疫苗制造過程中產(chǎn)生的問題；④疫苗的附加物 如防腐劑；⑤機(jī)體因素 如過敏性體質(zhì)、機(jī)體免疫功能、生理狀態(tài)異常、遺傳因素和精神因素等。迮文遠(yuǎn)[3]認(rèn)為與疫苗特性、質(zhì)量、使用和受接種者個(gè)體因素等有關(guān)。HepB中含有Al（OH）3 吸附劑，與疫苗成分形成較大顆粒，外觀呈乳白色，因吸收延緩，接種局部易形成硬結(jié)，可使局部組織壞死、液化而形成無菌性膿腫。因此，在開展HepB預(yù)防接種時(shí)要嚴(yán)格按照預(yù)防接種規(guī)程進(jìn)行操作，盡可能減少操作者因素的影響，規(guī)范預(yù)防接種是減少、避免此類事件的重要環(huán)節(jié)。

2.2 HepB的常見不良反應(yīng)

路明霞等[4]對(duì)HepB AEFI 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為了解HepB 的特點(diǎn)和規(guī)律采用三種檢索策略：①使用計(jì)算機(jī)檢索時(shí)以乙肝疫苗、HepB、預(yù)防接種、不良反應(yīng)、副反應(yīng)、異常反應(yīng)、疑似AEFI 為檢索詞，中國(guó)醫(yī)院知識(shí)數(shù)據(jù)庫（China Hospital Knowledge Database，CH-KD）（1994～2007 年） 和萬方數(shù)據(jù)庫（1993～2007 年）進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索；②使用手工檢索查閱《AEFI 的診斷和處理》和《預(yù)防接種不良反應(yīng)300 例》等專著，同時(shí)對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行引文檢索；③通過與疫苗廠家或同行、專家聯(lián)系，獲取部分尚未發(fā)表的資料。共檢索符合預(yù)先設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的文章48篇（58例），其中公開發(fā)表的45 篇文獻(xiàn)來自36 種雜志。58 例AEFI 個(gè)案中男女比例為1∶0.53 ；年齡1日～43 歲，< 1 歲23 例（39.66%），1～14歲15例（25.86%），15～43歲20例（34.48%）。所用疫苗劑型依次為重組HepB（酵母），占 62.5%；重組HepB [中國(guó)倉鼠卵巢細(xì)胞（CHO），占25%；血源HepB，占12.5%]。接種HepB 后< 24 h 發(fā)生的AEFI 44 例（75.86%）， 24～72 h 和> 72 h 發(fā)生的AEFI分別是5例和9例。接種第1 劑發(fā)生AEFI 34 例（58.62%），接種第2 劑發(fā)生15 例（25.86%），接種第3 劑發(fā)生6例（10.35%），加強(qiáng)或重復(fù)接種發(fā)生3 例（51.7%）。在報(bào)道的58例不良反應(yīng)中接種第1 劑發(fā)生的AEFI居前4 位的分別是過敏性休克18例、過敏性皮疹12例、過敏性紫癜7例、局部過敏反應(yīng)4例，共41例，占70.69%，其他疾病包括無菌性膿腫3例，肝腎損害致血尿3 例，多發(fā)性神經(jīng)炎2 例等。陳楊偉等[5]報(bào)告福州市2009年預(yù)防接種疑似AEFI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，HepB接種323 907劑次，僅發(fā)生兩次疑似異常反應(yīng)，其中1例不明原因。張晉琳等[6]報(bào)告江蘇省2008年疑似AEFI監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，共報(bào)告6 197例疑似AEFI反應(yīng)，其中無菌性膿腫144例（構(gòu)成比為2.32%），與HepB有關(guān)的一般反應(yīng)和異常反應(yīng)分別為125例（構(gòu)成比為2.02%）和26例（構(gòu)成比為0.42%）。楊旭琴等[7]用中文數(shù)據(jù)庫檢索15年來國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道HepB接種相關(guān)疑似AEFI病例124例，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，主要臨床表現(xiàn)為過敏反應(yīng)（41.13%），重組釀酒酵母HepB接種相關(guān)疑似AEFI病例最高（48.39%），多發(fā)生于接種后0.5～24 h（35.48%）、接種后第二針（37.90%）及1歲內(nèi)的接種對(duì)象（49.19%）。許滌沙等通過中國(guó)免疫規(guī)劃監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)和全國(guó)AEFI監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)收集全國(guó)（未包括香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)） 2005～2009年HepB 的AEFI個(gè)案數(shù)據(jù)，采用描述性方法對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行流行病學(xué)分析，共報(bào)告HepB AEFI 2 836例，報(bào)告發(fā)生率為16.17/100萬；男女性別比1.27∶1，<1歲嬰兒占78.81%。HepB一般反應(yīng)報(bào)告發(fā)生率為12.01/100萬， AEFI報(bào)告發(fā)生率為2.89/100萬；主要臨床損害為中度發(fā)熱（腋溫，37.6～38.5℃，4.38/100萬）、重度發(fā)熱（≥38.6℃，2.83/100萬）、過敏性皮疹（1.76/100萬）、無菌性膿腫（0.43/100萬）。HepB不良反應(yīng)主要集中在第3劑次和接種后≤1 d，表明HepB具有較好的安全性[8]。另從維普期刊網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和中國(guó)知網(wǎng)以 “疫苗、膿腫”為關(guān)鍵詞查詢，共檢索出3篇有關(guān)接種HepB引發(fā)無菌性膿腫的報(bào)告[9，10，11]，其中1例是作者以前參與處置的病例[9]：從年齡上看，2例是2～3個(gè)月齡，1例是28歲；若以觀察到局部波動(dòng)感為無菌性膿腫形成的標(biāo)志時(shí)間，則無菌性膿腫分別發(fā)生于乙肝疫苗接種后24 d、34 d、57 d；在接種針次上，第二次接種乙肝疫苗后發(fā)生膿腫2例，另一女性成年病例未提示接種針次；疫苗生產(chǎn)廠家有三個(gè)不同的廠家；疫苗類型屬于重組疫苗。上述文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)說明，在實(shí)施預(yù)防接種工作時(shí)難免發(fā)生AFFI。接種HepB后AEFI即使存在數(shù)量也極少，其表現(xiàn)并不完全相同。

2.3該病例的HepB接種過程符合免疫規(guī)劃工作規(guī)程

在全市實(shí)施疫苗接種過程時(shí)，HepB在流通、分發(fā)渠道中完全處于冷鏈狀態(tài)下，疫苗有批次檢驗(yàn)產(chǎn)品合格證書，疫苗分發(fā)采用省、市、縣逐級(jí)供應(yīng)制度，預(yù)防接種門診人員具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。因此可以判定HepB接種過程符合免疫規(guī)劃工作規(guī)范。統(tǒng)計(jì)全市該批次疫苗接種近十萬人次，無類似情況發(fā)生，該無菌性膿腫病例屬于個(gè)案。

2.4該病例的無菌性膿腫的診斷成立

對(duì)比文獻(xiàn)[9，10，11]中3例接種HepB所致無菌性膿腫病例，其特點(diǎn)是成年男性，第三次HepB劑次，接種局部先后發(fā)生硬結(jié)、紅腫，約177 d后膿腫形成并成熟，但無體溫升高等全身反應(yīng)情況，可以排除一般細(xì)菌感染，確診無菌性膿腫。對(duì)于無菌性膿腫的處置方法，本地以往有接種百白破疫苗后發(fā)生無菌性膿腫處理分析的報(bào)告[12]，此次接種HepB導(dǎo)致無菌性膿腫發(fā)生后，其處置方法主要參考本地以往的工作方法進(jìn)行保守治療，短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，結(jié)果比較滿意。

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（收稿日期：2012-07-30）