妊娠合并特發性血小板減少性紫癜25例臨床分析

[摘要] 目的 探討妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的病因、處理方法及母兒結局。 方法 回顧性分析我院25例妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的臨床資料。 結果 孕前確診6例，孕期發現19例，孕早期5例有皮膚出血點、紫癜或刷牙出血等癥狀；剖宮產21例，順產4例；產后出血2例，新生兒顱內出血1例，無孕產婦死亡，骨髓穿刺確診10例。 結論 糖皮質激素、丙種球蛋白及輸注血小板為治療的有效方法，孕期加強監護，及早發現及治療，能降低母兒顱內出血的風險。

[關鍵詞] 特發性血小板減少性紫癜；妊娠

[中圖分類號] R714.2；R554.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0133-02

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種較常見的自身免疫性疾病，病因尚不明確，因免疫性血小板破壞過多致外周血小板減少。由于血小板抗體可通過胎盤引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少癥，增加新生兒顱內出血的風險[1]，對母嬰產生很大危害，其病死率可達7%～11%[2]。為探討ITP的病因、臨床處理方法及母兒結局，對我院近年25例ITP患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年3月～2012年4月在我院住院分娩的ITP 25例，患者平均年齡（27.13±4.24）歲，平均孕周（35.81±3.46）周，經產婦5例，初產婦20例。孕前確診6例，孕期發現19例，孕早期5例有皮膚出血點、紫癜或刷牙出血等癥狀，患者發現血小板減少的平均孕周為16周；剖宮產21例，順產4例；產后出血2例，新生兒顱內出血1例，骨髓穿刺確診10例。

1.2 診斷標準

均按梁梅英[1]等標準進行診斷。①臨床表現：主要表現為皮膚黏膜的出血，如皮膚瘀點、瘀斑，齒齦、鼻出血等，嚴重內臟出血少見。②實驗室檢查：孕期反復出現血小板計數﹤100×109/L，隨孕周進行性下降，按血小板計數分為三組：輕度：（70～100）×109/L，中度：（50～70）×109/L，重度：﹤50×109/L。我院25例發病時血小板計數（39.2±18.8）×109/L，最低血小板計數（29.4±20.6）×109/L。血小板平均體積偏大，易見大型血小板，出血時間延長，血塊收縮不良，血小板的功能一般正常。血小板相關免疫球蛋白（platelet associated IgG，PA IgG）陽性，持續高水平的PA IgG提示血小板破壞。③骨髓涂片的檢查：巨核細胞數正常或增加，但成熟產板型減少[3]，除外其他血液疾病，除外其他因素引起的血小板減少。

1.3 治療方法

產婦根據病情不同分別進行治療：血小板計數>（50～100）×109/L，無特殊處理，足月后計劃分娩；血小板計數﹤（50～100）×109/L，給予地塞米松10 mg/d（廣東三才石岐制藥有限公司，國藥準字H44025148）+丙種球蛋白（400～800）mg/（kg·d）（上海萊士血液制品股份有限公司，國藥準字S10980061）連續靜脈滴注3～5 d。產婦在順產或剖宮產術前給予2個治療量機采血小板。

2 結果

2.1 分娩情況

25例中21例剖宮產，麻醉方式均為靜脈全麻，4例順產。

2.2 產后出血情況

在胎兒娩出后常規給予子宮體注射10 U縮宮素，靜脈滴入20 U縮宮素，23例子宮收縮良好，出血量約300～400 mL，2例子宮收縮乏力，出血量為600和800 mL，給予按摩子宮、欣母沛250 μg子宮體注射，并給予輸紅懸液及機采血小板，子宮收縮好轉。

2.3 產婦及新生兒結局

25例產婦均存活，腹部切口均愈合良好，無血腫，無產褥感染。術后復查血常規，產婦血小板呈上升趨勢。25例新生兒平均體重（2.83±0.54） kg，Apgar評分[4]均為8～10分，常規給新生兒注射維生素K1，新生兒出生時抽臍血查血小板計數22例在正常范圍，3例減少，新生兒顱內出血1例。

3 討論

3.1 病因

免疫因素的參與可能是ITP發病的重要原因，大多數產婦在孕前或妊娠早期就出現血小板減少。脾是PA IgG產生的部位，與PA IgG結合的血小板其表面性狀發生改變，在通過脾時易在脾竇中滯留，增加了血小板在脾的滯留時間及被單核-巨噬細胞系統吞噬清除的可能。肝在血小板的破壞中有與脾類似的作用，由于巨核細胞有與血小板相同的抗原，因而PA IgG也可以結合到巨核細胞上，抑制其成熟，使血小板的生成也減少[5]。由于母體部分抗血小板抗體可通過胎盤進入胎兒血循環出現胎兒或新生兒血小板減少，因此對母兒均不利，增加新生兒顱內出血的風險。

3.2 ITP與妊娠的相互影響

一般認為妊娠對ITP病程的發展及預后影響不大。但妊娠可能加重ITP患者的病情及增加出血的機會。ITP對妊娠的影響主要是出血，尤其是血小板﹤50×109/L的孕婦。在順產或剖腹產過程中，產婦可能會出現顱內出血、產道裂傷出血或血腫、子宮切口愈合不良、腹壁血腫、腹壁子宮瘺、產后出血等。若妊娠婦女血小板﹤50×109/L，則可能出現新生兒被動免疫性血小板減少癥，嚴重者顱內出血死亡。但是這種血小板減少是一過性和自限性，新生兒脫離母體后體內的抗體逐漸消失，血小板將逐漸恢復正常。我院25例病例中新生兒血小板88%正常，12%減少，4%出現顱內出血。

3.3 處理

糖皮質激素為首選藥物，其作用機制：①抑制單核巨噬細胞系統的吞噬作用，延長血小板的壽命。②減少PA IgG生成及減輕抗原抗體反應，減少血小板破壞。③降低毛細血管脆性，改善其通透性。④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。因長期使用有致畸作用，故多在分娩前短期使用。常用劑量為潑尼松1 mg/（kg·d），每日3次。病情嚴重者用等量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉后改口服。使用3～7 d后血小板計數上升，以后視病情逐漸減量（每周減5 mg），減至（5～10）mg/d維持量，持續3～6個月，有效率可達80%[6]。糖皮質激素孕期前3個月不用，12～26周能不用盡量不用，>26周放心使用。

孕周<12周、血小板<20×109/L或有出血傾向，可用丙種球蛋白。大劑量丙種球蛋白沖擊能明顯升高血小板。其機制是：在血小板上形成保護膜抑制血管中IgG或免疫復合物與血小板結合，從而使血小板免受巨噬細胞破壞；通過封閉單核巨噬細胞的Fc受體，抑制抗體產生與血小板結合，減少或避免血小板被吞噬[7]。常用方案：400 mg/（kg·d），連續3～5 d，大部分患者血小板可上升甚至達到正常水平，但停藥后血小板可能再次降低。

孕周>12周、血小板<20×109/L，可用激素加丙種球蛋白聯合用藥，當血小板能維持于50×109/L以上時，在經濟條件許可的情況下逐漸停用激素，用丙種球蛋白1次/周，并且指導產前維生素、鐵劑葉酸的補充。每月復查血小板計數，無出血癥狀，無胎兒宮內窘迫表現，于血液內科隨診至孕足月。如臨產入院，血小板﹤20×109/L，可予大劑量丙種球蛋白（800～1 000）mg/kg沖擊治療，最好在使用激素的基礎上使用。

ITP患者抗血小板抗體可攻擊輸入的血小板，其體內血小板只能存活48～238 min（正常8～12 d），輸入的血小板在體內可被迅速破壞。因此若血小板計數<20×109/L或出血嚴重者才考慮輸血小板，或產婦在順產或剖宮產術前預防產時、產后出血時應用。一般給予2個治療量機采血小板。

對于難治性ITP，特別是孕前及孕早期血小板<10×109/L、對激素及丙種球蛋白效果不佳者，目前有些文獻主張孕期行脾切除術，術后50%～80%患者病情可緩解，血小板1～2周恢復正常。

3.4 分娩方式的選擇

根據目前國內多數文獻及我院臨床經驗，ITP并不是剖宮產的絕對指征，應根據血小板計數的多少來決定，血小板≥50×109/L的患者可考慮陰道分娩，產程中防止第二產程過分用力，預防會陰血腫的形成。血小板<50×109/L的患者建議選擇剖宮產，術中給予欣母沛加強宮縮，預防產后出血。

綜上所述，在妊娠期間，要正確認識ITP，在孕期要督促產婦定期產檢，密切監測血小板的變化，根據血小板計數配合血液內科給予對癥治療，加強胎兒宮內的監護，能改善母嬰結局，可降低圍產期母嬰顱內出血的風險。

[參考文獻]

[1] 梁海英，王建文，王山米. 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜40例臨床分析[J]. 中華圍產醫學雜志，2003，6：273-276.

[2] Sliver RM. Management of idiopathic thrombocytopenic purpura in pregnancy[J]. Clin Obstet Gynecol，2007，41：436.

[3] 王長麗，牛秀敏. 臨床病例精編叢書——產科急癥病例精編[M]. 濟南：山東科學技術出版社，2001：170-189.

[4] 沈曉明，王衛平. 兒科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：99.

[5] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，1999：582.

[6] 華凱，周春華. 妊娠合并特發性血小板減少性紫癜處理進展[J]. 國外醫學：婦產科分冊，2000，27（1）：29-31.

[7] Crow AR，Lazarus AH. The mechanisms of action of intravenous immunoglobulin and polyclonal anti-d immunoglobulin in the amelioration of immune thrombocytopenic purpura： what do we really know？[J]. Transfus Med Rev，2008，22（2）：103-161.

（收稿日期：2012-07-23）