放射性粒子植入對中晚期胰腺癌的療效觀察

[摘要] 目的 探討放射性粒子植入對中晚期胰腺癌的治療效果。 方法 對本科室收治的31例中晚期胰腺癌患者施行放射性粒子植入術，觀察療效并進行分析。在CT引導下，經皮穿刺行胰腺腫物或區域淋巴結轉移病灶碘125粒子植入術，植入粒子數目根據病變大小而定（10～80粒），腫瘤周邊劑量60～140 Gy，粒子活度0.5～0.8 mCi。 結果 29例患者術后疼痛癥狀消失或明顯減輕，占96.7%，6例患者術后黃疸癥狀消退或緩解，95%患者生活質量明顯提高。其余均于術后2個月行PET-CT或CT增強掃描復查，病變縮小或明顯縮小者24例，占77.4%。無改變或進展者7例，占22.6%。 結論 放射性粒子植入可顯著減輕中晚期胰腺癌的疼痛癥狀，縮小腫瘤占位，減輕黃疸，提高患者生活質量，是一種有價值的新的中晚期胰腺癌干預手段。

[關鍵詞] 放射治療；粒子；CT；超聲；TPS；胰腺癌

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）28-0143-02

胰腺癌早期診斷困難，發現時多為局部晚期，常侵犯周圍血管及臟器，手術切除<30%，不能手術的患者常合并黃疸、頑固性腹痛、生活質量差。不能手術的患者怎樣治療，是胰腺癌的研究方向之一，放射性碘粒子植入能成為晚期胰腺癌治療的方法之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月～2010年8月我科共收治31例胰腺癌患者，年齡45～79歲，平均62歲。入院時黃疸7例，占22.6%；疼痛30例，占96.7%；體重減輕26例，肝轉移12例，占38.7%；腸系膜血管受累21例，占68.7%；區域或遠處淋巴結轉移16例，占51.6%；肺或其他部位轉移8例，占25.8%。入院后行膽道引流（PTCD）4例，膽腸吻合2例。

1.2 方法

采用中國原子能科學研究院堆工所生產的CIAE-6711型碘125密封型顆粒種子放射源。粒子長4.5 mm、直徑0.8 mm、活度0.5～0.8 mCi。前半衰期為59.6 d，后半衰期180 d。經三維立體定向治療計劃系統（TPS）擬定治療計劃，將粒子植入的處方劑量、所用粒子活度輸入TPS，計算靶區內粒子分布圖。采用長15～20 cm、18 G帶芯穿刺針、粒子專用施源器。按病變不同大小，分別植入碘125粒子10～80粒不等。31例胰腺癌患者均在CT導引下操作，粒子全部植入胰腺腫瘤部位，距腫瘤邊緣0.5 cm，間距1 cm。手術時間25～70 min不等。

1.3 手術步驟

①術前1 d及術后2 d禁食水。奧美拉唑及善寧術前1 d及術后2 d應用。②患者體位：仰臥、側臥位或俯臥位。上腹部CT平掃定位，選取穿刺點，設計進針角度、路線，術區消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉或靜脈復合麻醉下操作。進針點盡可能選擇腹腔脂肪間隙，如穿刺針途經胃或腸管進針，多采用一點穿刺、多點釋放。改變穿刺針方向時，針尖需退至胃或腸腔外脂肪間隙方可調整進針方向，最大程度地避免空腔臟器反復穿刺所致的消化道壁破損。穿刺時應避免穿刺病變周圍管道結構，如十二指腸、胰膽管、腸系膜上動靜脈等。依據術前TPS治療計劃，采用粒子植入槍依次植入活度0.5～0.8 mCi I125籽源10～80粒不等，籽源間隔1.0 cm，腫瘤周邊劑量60～140 Gy。CT掃描評估粒子分布情況，對空白靶區行補充粒子植入。③術后1例發生腸漏，CT檢查見腸腔外局限性積液，經皮穿刺引流后B超復查積液消失。無胰漏、壞死性胰腺炎。2例術后發熱，對癥處理后癥狀消失。

1.4 療效及評定標準

術后2個月行PET-CT或CT增強掃描與治療前比較腫瘤的變化，全部病例按WHO實體瘤近期療效標準評價：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤縮小>50%；無變化（NC）：腫瘤縮小<50%、增大<25%；進展（PD）：腫瘤增大>25%或出現新病灶。疼痛緩解采用國際通用的數字分級法（NRS）評估，即將疼痛分為0～10分，代表不同程度的疼痛：0分為無痛，10分為極度疼痛。并將記錄分大致分為三級：1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

2 結果

2.1 疼痛緩解率

治療后，疼痛緩解率為96.7%（29/30）。

2.2 總生存（OS）

總有效率為77.4%（24/31），全組中位生存時間10.3個月。術后隨訪所有患者未見上消化管出血、胰腺炎、胰瘺等重大并發癥發生。見表1。手術植入I125粒子對疼痛緩解情況見表2。

表1 手術植入I125粒子對中晚期胰腺癌的療效（n = 31）

表2 手術植入I125粒子對疼痛緩解情況比較（術后2個月，n = 31）

2.3 遠期療效

12個月～3年內有5例患者再次植入粒子，中位生存期為10.3個月，能有效地延長生存期。

3 討論

胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，有關數據顯示，我國胰腺癌每年新增病例（5～6）萬，每年發病率為（5.1～10）/萬，較20年前明顯升高。胰腺癌發現時常為晚期，手術切除率低，以姑息手術為主；因鄰近器官限制了胰腺局部照射劑量的提高，傳統放療的效果有限；腫瘤對化療亦不敏感。因此，胰腺癌總的生存期短，死亡率極高。晚期胰腺癌患者中位生存期一般不超過6個月[1，2]。

I125粒子植入治療晚期胰腺癌主要有3個優點：（1）止痛效果好，止痛控制率到96.7%，明顯高于國外文獻報道的65%，與國內報道的93.33%接近[3]。7例患者合并黃疸，經治療后腫瘤縮小，膽道壓迫解除或減輕，6例黃疸減輕或緩解。這是因為：①I125粒子組織間的植入治療胰腺癌，可殺死腫瘤細胞，達到減瘤的目的，隨著腫瘤的縮小，減輕腫瘤對周圍神經、血管的壓迫以及胰腺被膜的刺激，達到緩解疼痛的目的；②粒子通過內放射滅活胰腺后方腹腔神經叢，從而緩解疼痛，提高患者生活質量。（2）延長生存時間至10.3個月，比國內統計報道的不超過6個月有明顯優勢。（3）創傷少，并發癥低。據報道I125粒子植入的并發癥發生率只有18%，例如：胰漏、腸漏、胃腸出血、逆行膽道感染、粒子移位、壞死性胰腺炎。分析出現這些情況可能與術前術后的胃腸道準備工作、操作技巧等有關，本組除有1例出現腸漏、2例發熱外未出現其他的并發癥。

放射性核素I125粒子具新型、低能、安全和易防護等特性。與傳統放療方法相比，CT導引下的I125粒子植入具有多項優勢，能夠提高腫瘤的放射治療精度和局部的放射治療總劑量，使腫瘤局部產生高放射效應，同時減少對周圍正常組織的照射[4]。手術植入I125粒子后，核素所釋放的低能伽馬射線能夠對腫瘤細胞進行持續、直接地殺滅；放射性粒子在腫瘤靶區內劑量分布均勻，可真正達到“適形”放療的目的，而射線對周圍毗鄰器官如腸管、胃、血管、胰管、膽管等損傷作用卻甚微。粒子植入比適形放療副作用少，住院時間短，能很好控制疼痛及改善生活質量，局部控制率好，對周圍組織損傷少，為失去手術機會和術后復發的胰腺癌患者帶來了新的希望，可單獨使用，亦可與經皮動脈藥物灌注術（TAI）[5]及靜脈化療聯合應用，應用前景廣闊。

[參考文獻]

[1] Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al. Global cancer statistics：2002[J]. CA Cancer J Clin，2005，55（2）：74-108.

[2] Rosenberg L，Lipset TM. Biotherapeutic approaches to pancreatic cancer[J]. Expert Opini on Biological Therapy，2003，3（2）：319-337.

[3] 謝小西，呂銀祥，張勝初，等. CT引導下125I粒子植入治療惡性腫瘤的臨床應用[J]. 放射學實踐，2009，24（12）：1351-1355.

[4] Jidong Wang，Junjie Wang，Anyan Liao，et al. The direct biologic effects of radioactive 125I seeds on pancreatic cancer cells PANC-1，at continuous low-dose rates[J]. Cancer Biotherapy Radiopharmaceuticals，2009，24（4）：409-416.

[5] Zhongmin Wang，Yu Liu，Fenju Liu，et al. Clinical efficacy of CT-guided iodine-125 seed implantation therapy in patients with advanced pancreatic cancer[J]. European Radiology，2010，20（7）：1786-1791.

（收稿日期：2012-07-06）