美國醫(yī)療改革法案的困惑

四百多年前，當“五月花”號停靠在美洲大陸的時候，船上承載著一群逃離當權者迫害、尋求個人自由的先驅者。四百多年之后，這顆不相信政府、篤信個人自由的信念仍舊在很多美國人中根深蒂固。對于這一點，美國民眾就奧巴馬政府提出的醫(yī)療改革法案所進行的兩年多的不屈不撓的抗爭就是一個很好的例子。

2012年6月28日，美國最高法院以5：4的投票，通過了奧巴馬政府的旗幟性法案——“患者保護與平價醫(yī)療法案”，俗稱“奧巴馬醫(yī)保法案”。

這一法案將影響美國人從搖籃到墳墓的整個旅程，對每位美國人的生活都將產生或多或少的影響。而對總統(tǒng)奧巴馬來說，這個醫(yī)保法案讓他在歷史上占據(jù)了屬于他的一個位置。和推行退休福利政策的羅斯福總統(tǒng)以及通過救助老人/低收入者的政府醫(yī)療保險政策的約翰遜總統(tǒng)一樣，奧巴馬總統(tǒng)將因為醫(yī)保法案而名垂史冊。

然而，大多數(shù)的美國民眾并不支持這一法案。從2010年醫(yī)保法案的醞釀到現(xiàn)在高院以微弱多數(shù)通過的兩年多時間里，美國各項民調顯示對法案的不支持率一直超過支持率。在最近《華爾街日報》和全國廣播公司的聯(lián)合調查中，仍舊有41%的民眾持不支持態(tài)度，只有35%的民眾認為法案是正面的。

翻看美國的歷史，醫(yī)療改革從來不是一件容易的事情。杜魯門總統(tǒng)、尼克松總統(tǒng)和克林頓總統(tǒng)都先后嘗試過推行全民醫(yī)保，但都以失敗告終。奧巴馬的醫(yī)保改革歷程在經(jīng)歷了鼻青臉腫的街頭抗議之后，最后被一紙訴訟上告到最高法院——顯然，這是一場艱難的歷程。

與此同時，美國是世界上發(fā)達國家中唯一一個沒有推行全民醫(yī)保的國家。奧巴馬的醫(yī)保改革顯然有著勢在必行的緊迫性。

四年前的競選承諾：改革美國臭名昭著的醫(yī)療制度

奧巴馬2008年競選的一個主要議題就是改革美國臭名昭著的醫(yī)療制度。

美國的醫(yī)療保險制度到底詬病有多深呢？如果用一個字來形容美國的醫(yī)療體系的話，“貴”就是一個最恰當?shù)淖帧床≠F、保險貴。據(jù)統(tǒng)計，美國人均醫(yī)療費用是其他發(fā)達國家的兩倍。一個簡單的小病到了醫(yī)生那里，最后的賬單可以輕而易舉地突破上千美元。而對于那些有保險的人來說，最后可以降低到病人能夠承擔的程度。

前不久，美國公共電視臺報道了一個“身價百萬”的新生兒。這位“新生兒”胚胎還在四個多月的時候，他的母親就開始有流血癥狀。經(jīng)過住院治療，最后早產生下了這位新生兒。而整個醫(yī)療過程的費用卻高達100多萬美元。這位幸運的新生兒之所以沒有被一尺多厚的賬單所壓倒就是因為他的父親是著名的微軟公司的雇員，而微軟為其雇員購買了慷慨的醫(yī)療保險。

雖然美國的醫(yī)療費用貴得驚人，但是，對于那些有保險、尤其是有好的保險的民眾來說，還不是一個巨大的壓力。問題就在于，不是每一個民眾都能夠像那位新生兒的父親那樣就職于富可敵國的大公司或者其他收入穩(wěn)定的崗位。那些自謀職業(yè)者或從事非固定性工作的美國人，很多人支付不起昂貴的保險費用（通常情況下，雇主付保險的大頭，雇員付小頭）。

目前，這部分沒有保險的美國人大約有5600萬之多。他們年齡沒有超過65歲，不能領取政府為老年人推出的醫(yī)療保險；他們的收入也沒有在貧困線之下，不能領取政府為低收入者設置的保險（此外，殘疾人也享受政府保險）。除了美國公民和長期居留證持有者之外，這部分沒有保險的人還包括數(shù)量眾多的非法移民。

奧巴馬醫(yī)保解決的重點就是這些“比上不足，比下有余”的沒有保險的民眾的后顧之憂。

沒有保險的人對其他有保險的人有什么影響呢？雖然沒有保險，但這些民眾一旦在生病之后，尤其是重病、大病之后，仍舊會到醫(yī)院看病就醫(yī)，但又無力承擔醫(yī)療費用。最后，醫(yī)院和保險公司會把這部分費用轉嫁到其他有保險的民眾身上，使得他們的保險費用上漲。

為了解決沒有保險的民眾這種“害人害己”的狀況，奧巴馬的醫(yī)保要求每個人必須購買保險，否則將面臨罰款。法案通過擴充政府為低收入者提供的保險以及聯(lián)合私人保險公司兩個方法，雙管齊下，試圖為沒有保險的民眾提供醫(yī)療上的保障。否則，沒有政府法案的強制性，很多長期沒有保險或者已經(jīng)患病在身的民眾很難找到一家私人保險公司接收他們入保。

對于不能承擔這筆費用的個人和家庭，政府將提供補助。目前，美國48個州規(guī)定，四口之家的最低貧困線是2.3萬美元。在2.3萬之上，8.8萬美元之下的四口之家可以獲得政府的補助，購買醫(yī)療保險。例如，一個年收入在3.5萬美元的四口家庭，政府的補助會保證這個家庭的醫(yī)療保險費用保持在收入的2%的水平，也就是50美元一個月。

不過，根據(jù)《時代》周刊的分析，奧巴馬的醫(yī)保改革實際上能夠為3000萬沒有保險的民眾提供保險，但仍舊會有大約2600萬人享受不到這個福利。這些人包括非法移民和不能支付自掏腰包的那部分錢的民眾（但又不符合政府救濟）。預計到2016年，美國非年長的民眾有保險的人的比例會達到93%，而今年這個比例是82%。

醫(yī)保法案出爐的艱難歷程

2009年1月20日就職的奧巴馬，上臺之后的第一件事是推進“經(jīng)濟復蘇法案”，并于2月17日簽署該法案。他所做的第二件事就是推進醫(yī)療改革法案。由此可見，醫(yī)保法案在奧巴馬的政治議程上占據(jù)著多么重要的地位。

雖然奧巴馬的醫(yī)保改革遭到了國會共和黨的強烈抵制，但是民主黨憑借著參眾兩院多數(shù)黨的地位，有著得天獨厚的優(yōu)勢通過這一法案。2009年12月，參議院就醫(yī)保法案進行了投票，并以60：39票通過了該法案。所有的民主黨和兩名獨立黨派人士投了贊同票；而共和黨除了一名參議員投了贊同票之外，其余全部都投了反對票。次年3月21日，眾議院以219對212票通過了該法案，34名民主黨和所有的178名共和黨投票反對這一法案。

在國會參眾兩院通過醫(yī)保法案之后，2010年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了這一法案。法案簽署之后，某些條款開始慢慢推廣開來。例如，子女可以享受父母的保險直到26歲。

法案簽署之后，保守派的抗爭愈演愈烈。從3月份開始，他們發(fā)起了無數(shù)聲勢浩大的街頭抗議、組織了各種草根組織，募集了大筆資金。在這一過程中，極端保守的“茶黨運動”孕育而生，并且不斷發(fā)展壯大。他們反對大政府、反對增加稅收、反對政府無節(jié)制的花費，反對政府過分干預個人自由，而醫(yī)療保險改革是其反對的具體對象之一。

然而，反對派并沒有把抗爭僅僅停留在街頭示威的層面，他們還在各種級別的法庭上開始了曠日已久的斗爭，試圖通過法院的判決阻止法案的生效。反對醫(yī)保法案的二十多個州、以及無數(shù)個團體、個人向聯(lián)邦法庭提出了各種訴訟，指責奧巴馬醫(yī)保法案違憲，并對其中若干條法案內容提出嚴重反對意見。

反對派的觀點主要集中在兩點：一是個人自由方面的考量，他們認為政府不應該強迫個人購買保險，不應該限制個人在這方面的自由；二是對醫(yī)保費用上漲的擔憂，擔心為其他人“買單”，他們認為醫(yī)保會大大增加政府的花費，造成政府開支龐大，個人也會因此支付更高的稅收。

保守派在法庭上的抗爭就這樣一路走下來，直到將奧巴馬的醫(yī)保法案上告到最高法院。

決戰(zhàn)最高法院：首席大法官左右戰(zhàn)局的關鍵一票

2005年由小布什總統(tǒng)提名的美國最高法院首席大法官羅伯茨在就任大法官以來，其投票記錄堅定地顯示了他保守派的觀點。奧巴馬政府和美國媒體都沒有寄希望于羅伯茨支持醫(yī)保法案。相反，民眾把希望都寄托在大法官肯尼迪身上。這位里根總統(tǒng)提名的大法官在羅伯茨就任首席大法官以來，在法庭5：4的投票案件中，肯尼迪有25次支持自由派，他也因此被外界稱為高院的“搖擺票”（但在此次投票中，肯尼迪沒有支持醫(yī)保）。

經(jīng)過民眾無數(shù)的猜疑和分析之后，高院在6月28日，也就是夏季休庭的最后一天，對眾人矚目的奧巴馬醫(yī)保法案作出了判決。這一天，頂著烈日，高院的門前聚集了上千名焦急等候的民眾。各路媒體則是嚴陣以待，等待判決結果的出爐。奧巴馬和拜登在白宮橢圓形辦公室，像成千上萬名美國人一樣，通過電視新聞等待判決結果。

上午10點整，首席大法官羅伯茨開始在庭內宣布判決的意見書。令外界大吃一驚的是，羅伯茨破天荒地第一次站在自由派一方，支持了奧巴馬醫(yī)保法案中最核心的一條——強制個人購買醫(yī)保。

羅伯茨的這一具有歷史意義的一票，讓美國各界眾說紛紜。曾經(jīng)教授過奧巴馬和羅伯茨的哈佛大學教授特賴布指出，判決顯示了羅伯茨的法律理念。他之所以支持醫(yī)保法案中強制個人購買保險的條例，是因為他不希望沒有保險的人“搭順風車”，占其他有保險人的便宜，而這正是他保守派觀點的內容。

另外一部分人士認為，羅伯茨的這一票是他為拯救高院的名聲而做出的非同尋常的舉動，是一張“政治票”。高院至從2000年判決布什/戈爾大選一案以來，通過了很多并不受美國民眾歡迎的法案。這使得其在美國民眾中的公正性形象大損，認為和其他政府機構一樣，高院也是黨派分立、搞政治斗爭的地方。為了扭轉這一負面形象，有人認為羅伯茨作為首席大法官，投下了他對法庭的一票。這部分人士認為，羅伯茨的這一票能夠幫助美國民眾消除對高院黨派政治的印象，為法庭下一步的工作打下良好基礎。

復雜、巨大、深遠的政治影響

在距離總統(tǒng)大選還有四個月的時間里，醫(yī)保案的政治影響是復雜的、巨大的和深遠的。從一個角度講，對于奧巴馬總統(tǒng)和國會的民主黨來說，高院的判決無疑是一個重大勝利。如果醫(yī)保法案不能在高院通過的話，奧巴馬有可能被共和黨貼上“雙層罪”：不但經(jīng)濟沒有搞好，還浪費巨大的資源，通過了違憲的醫(yī)保法案。這對于奧巴馬來說，是一個致命性打擊。

然而，高院的判決并不能讓奧巴馬毫無顧忌地高興起來。在論證醫(yī)保案符合憲法的辯論中，奧巴馬政府強調的焦點是憲法所規(guī)定的州際間的“商業(yè)條款”。而高院的判決認為，“商業(yè)條款”不能成為醫(yī)保案的法律基礎，而是聯(lián)邦政府的征稅權利賦予政府有權強制要求個人購買醫(yī)療保險。

選舉之年，奧巴馬政府最不愿意招惹的就是“稅收”這個詞。經(jīng)過高院的判決，共和黨可以輕而易舉地批評奧巴馬政府的醫(yī)保是強加在民眾身上的一個新稅收。而在選民的眼里，“提高稅收”永遠是一個禁忌。

因此，雖然共和黨在高院判決上沒有占上風，但是對他們來說，這未必是一件壞事。各種分析認為，這有可能最大限度地調動共和黨選民11月份投票的積極性。因為他們明白，要廢除奧巴馬的醫(yī)保法案，共和黨首先要做的事情是重新奪回白宮。這也就是共和黨總統(tǒng)候選人羅姆尼所反復強調的一點。據(jù)悉，在醫(yī)保案通過后的24小時之內，羅姆尼的團隊就從5.5萬名捐款者中獲得了550萬美元的捐款，希望羅姆尼上臺后廢除這個法案。而這個數(shù)字目前還在處于增長之中。

對于奧巴馬來說，想讓醫(yī)保法案徹底實施的話，他就必須贏得11月份的選舉。因為大部分醫(yī)保法案的條款到2014年才生效。否則，新上臺的共和黨有可能廢除全部或者部分醫(yī)保法案的內容。

顯然，兩黨在醫(yī)保案上的博弈還遠沒有結果。