關于農藥阿維菌素中毒診治的臨床研究

[摘要] 目的 探討農藥阿維菌素中毒的臨床綜合診斷及治療方法。 方法 對2006年7月～2012年7月在蠡縣醫院急診科住院的口服阿維菌素中毒患者從口服中毒量、就診時間、臨床癥狀及體征、輔助檢查、血液毒檢等方面進行分析，通過洗胃、支持療法、呼吸機輔助呼吸、血液灌流等方法進行綜合救治。 結果 48例住院患者死亡2例，2例因缺氧時間較長致反應遲鈍、余患者均痊愈出院。 結論 阿維菌素中毒無特效解藥，經積極綜合支持及對癥治療，能顯著提高該中毒患者的救治成功率。

[關鍵詞] 阿維菌素；中毒；診治；臨床研究

[中圖分類號] R605.97 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）03-

阿維菌素是近年來新應用的一種新型農畜兩用抗生素類生物殺蟲劑，隨著在農業生產中越來越廣泛的應用，其口服中毒的病例亦逐年增多；口服阿維菌素中毒以發病急、進展快、變化大、病情重為其主要特點，越來越受到急診臨床工作者的重視。因其面世較晚，對本病的認識尚欠深刻，因此總結該病的臨床診治思路顯得尤為重要；筆者所在醫院近年來收治了多例阿維菌素中毒患者，現將診治情況報告如下，旨在探討對該病的臨床診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室自2006年7月～2011年7月共收治阿維菌素中毒患者48例，其中男20例，女28例；年齡17～56歲，平均（36±4）歲。所有病例均為口服中毒，服毒至就診時間為20 min～12 h，且均能判斷出基本準確的中毒量為15～150 mL，其中服毒量15～50 mL 25例，50～100 mL 18例，100～150 mL 5例；中毒1 h內就診17例，2 h內就診20例，5 h內就診4例，12 h內就診2例，另有5例就診時間不甚詳細。

1.2 臨床表現與實驗室改變

常見的臨床癥狀依次為：惡心、嘔吐、腹痛35例，頭昏、焦慮、譫妄、煩躁29例，嗜睡、昏迷19例，發紺、低血壓17例，抽搐13例，肺水腫9例，呼吸抑制8例，呼吸心跳驟停4例；檢驗學方面：肝功能異常25例，心電圖異常24例（主要包括各種心律失常、ST-T改變），心肌酶譜異常22例，腎功能異常11例，胸部X線異常10例（肺紋理增強、條片狀影、胸腔積液），3例白細胞減少發生在就診4 d后。

1.3 治療方法

所有患者均予以充分洗胃，洗胃后立即予以活性炭胃管注入，同時甘露醇導瀉，對存在呼吸抑制、抽搐的患者先行氣管插管、機械通氣、控制抽搐的同時予以胃管插入洗胃，對呼吸心跳驟停者立即行心肺復蘇，待復蘇成功后酌情洗胃；對所有患者及時予以心電、血氧監測，同時密切觀察患者的生命體征、瞳孔變化、神志變化，給予高流量吸氧、補液、促排、維持血壓及電解質平衡；保護胃黏膜，保護重要器官功能，抗心律失常；對昏迷抑制為主者予以促醒；抽搐煩躁為主者鎮靜止抽；呼吸抑制者及時機械通氣；對存在急性肺水腫者予以高流量吸氧的同時予以強心利尿及大劑量激素沖擊；對服毒量大及血流動力學不穩定的嚴重中毒患者及時進行1至數次的血液灌流。

2 結果

48例中毒患者痊愈46例，死亡2例，2例死亡病例為大量服毒且服毒至就診時間較長、心肺復蘇未能成功者；心肺復蘇4例，成功2例；機械通氣12例，經3～17 d機械通氣均順利脫機；昏迷19例，均于3～8 d恢復意識；3例白細胞減少患者經綜合治療及應用升白細胞藥物后于2周內升至正常水平。痊愈的46例阿維菌素中毒患者住院時間3～25 d，其中除2例因缺氧時間較長致反應較遲鈍外，余患者均未留有明顯后遺癥。

3 討論

急性中毒是急診科常見疾病，是威脅我國人民健康的主要公共衛生問題之一[4]，而阿維菌素是近年來廣泛應用于農業生產的一種新型農畜兩用抗生素類農藥，為殺蟲、殺螨、殺線蟲的大環內酯類化合物。其作用機理主要是干擾節支動物的正常電生理活動，促使靶動物細胞內神經傳導介質γ-氨基丁酸（GABA）釋放增加，使γ-氨基丁酸與突觸細胞膜上的受體結合能力增強，從而提高了突觸后細胞膜上的正常靜止電位、阻斷神經末稍與肌肉的聯系，使神經沖動難以傳遞給肌肉，抑制肌肉收縮[1]；血液中高濃度的阿維菌素可通過血腦屏障，對中樞神經系統產生抑制而致生物死亡[2]。我們觀察到的阿維菌素中毒患者大多數都出現不同程度的神經肌肉系統表現與其發病機理相符；從本組48例患者臨床表現情況看，常見的表現為惡心嘔吐、腹痛腹脹、周身乏力等癥狀，最突出的表現為頭昏、焦慮、譫妄、嗜睡、瞳孔散大、共濟失調；急性肺水腫、呼吸抑制、紫紺、抽搐、昏迷等癥雖相對較少見，而一旦出現常預示患者病情危重。關于本病的診斷，筆者的體會是：（1）充分詢問病史，明確口服阿維菌素病史、服藥量、服藥時間、尤其是裝有該毒物的包裝；（2）依據患者的臨床表現尤其早期出現神經系統表現；（3）有條件者應及時采5 mL靜脈血放入普通真空管（不含抗凝劑的真空管）中進行毒物分析，此舉在對中毒性質進行明確的同時還能檢測出患者血液中的毒物含量，及時判斷患者中毒程度。

關于阿維菌素中毒的治療，應從以下幾方面進行綜合治療：（1）充分洗胃及導瀉：清水洗胃，洗胃量10 000～30 000 mL，洗胃后立即給予活性炭胃管內注入，同時予以20%的甘露醇125～250 mL導瀉，對存在呼吸抑制或抽搐的患者應立即先行氣管插管、機械通氣及鎮靜止抽處理，同時插入胃管洗胃，對呼吸心跳驟停患者立即行心肺復蘇，待復蘇成功后再酌情洗胃；（2）迅速建靜脈液路，低血容量者及時補充晶體及膠體溶液，維持血壓穩定及電解質平衡。而對于血壓穩定的患者予以利尿劑促排；（3）心電、血氧及生命體征、神志、瞳孔等的監測；（4）及時吸氧，氧流量維持3～5 L；（5）保護胃黏膜，常用奧美拉唑、泮托拉唑等；（6）保護重要臟器功能，常用強力寧保護肝臟，及時抗各種心律失常及營養心肌，保持尿量及防止腦水腫的發生；（7）對于嗜睡、昏迷等中樞神經抑制者我們常用醒腦靜、納絡酮等促醒劑，筆者應用納絡酮0.4～0.6mg/h泵入治療昏迷及呼吸抑制者取得了良好的效果；（8）煩躁及抽搐者常用麝香、冬眠合劑、維庫溴胺，筆者對使用呼吸機者采用維庫溴胺注射泵靜脈維持，取得了理想效果，應避免使用能夠提高GABA受體活力的巴比妥類、苯二氮卓類、丙戊酸鈉及氨基糖甙類藥物，以免加重病情。（9）呼吸抑制者行機械通氣，常用模式為A/C、SIMV+PS+PEEP，自主呼吸恢復后改用PSV+PEEP，以血氣分析結果調節呼吸機參數，待神志轉清、恢復有效自主呼吸、心率正常、吞咽及咳嗽反射有力、血氣分析結果正常后撤機；（10）對于存在肺水腫的患者予以高流量吸氧、強心利尿、限制液量及大劑量激素沖擊；（11）血液灌流：在急性中毒治療中以血液灌流技術應用最多，特別是對無特效解毒劑的中毒患者已成為目前最重要的治療方法[5，6]。阿維菌素相對分子量為827，結構中有親脂性基因，而樹脂灌流器對脂溶性物質清除好，相對分子量在113～40 000都可被非特異性吸附[3]，故理論上血液灌流可清除毒物。我們對服毒量大于100 mL、血流動力學不穩定等危重癥患者進行血液灌流，本組患者中共對12例進行了1～5次的血液灌流，取得了非常好的效果。

總之，阿維菌素中毒可導致多系統器官受損，尤其中樞神經癥狀出現較早，且一旦出現預示病情比較嚴重。阿維菌素中毒迄今為止尚無特效解藥，所以綜合支持及對癥治療顯得尤為重要，早期發現并及時解決患者出現的各種問題，能夠顯著提高該中毒患者的救治成功率。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-12-10）