綜合康復治療對腦外傷后昏迷患者影響的隨機對照研究

[摘要] 目的 探討綜合康復治療對腦外傷后昏迷患者的影響。 方法 31例腦外傷后昏迷患者以MINIMIZE分層后分為治療組和對照組。2組常規治療相同，治療組加以站斜床、低頻電刺激、淋巴循環治療儀、針灸等治療，2組患者在治療前、治療4周后分別接受以下評定：格拉斯哥昏迷量表、腦局部血流量。 結果 2組患者一般資料及治療前各項評定結果差異無統計學意義。治療4周后治療組在格拉斯哥昏迷量表評分、腦局部血流量改善均優于對照組（P<0.05）。 結論 與對照組相比，綜合康復治療對顱腦損傷后昏迷患者促醒有顯著治療作用。

[關鍵詞] 綜合康復治療；腦外傷；昏迷

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A[[基金項目]2010年廣東省中山市第二批科技計劃項目（20102c144）。

顱腦損傷是我國的常見病、多發病，隨著急性嚴重顱腦創傷患者救治技術的進步，嚴重顱腦創傷患者的死亡率有明顯下降。但是，高達14%的嚴重顱腦創傷患者經搶救后處于長期昏迷或植物狀態，而且此類患者的數目正不斷增加，給家庭和社會帶來一系列嚴重負擔[1]。本研究旨在通過觀察綜合康復治療對顱腦損傷后昏迷患者格拉斯哥昏迷評分及腦血流的影響，從而更好的為顱腦損傷后昏迷患者進行治療。

1 資料與方法

1.1 研究設計

本研究為單盲、分層臨床隨機對照研究設計，患者家屬在簽署知情同意書后，以MINIMIZE分層軟件隨機分為治療組和對照組。治療組16例，年齡（34.7±9.9）歲，病程（58.6±20.2）d、和對照組15例，年齡（35.2±8.7）歲，病程（56.2±19.4）d。分層包括：性別（男/女）、年齡（18～35歲/35～50歲）、GCS評分（3～5/6～8分）和發病至治療時間（1～2個月/2～3個月）。

1.2 研究對象

1.2.1 入選標準 2009年9月～2012年7月在中山市人民醫院康復科和神經外科住院的顱腦損傷后昏迷患者，并符合以下要求：外傷后出現的顱腦損傷；受傷時間1～3個月；經CT或MR確診；格拉斯哥昏迷量表評分≤8分；年齡18～50歲；家屬愿意簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 腦卒中或腦腫瘤引起的昏迷；年齡<18歲或>50歲；格拉斯哥昏迷量表評分>8；受傷時間<1個月或>3個月；合并嚴重心、肝、腎及感染等疾病；低血糖、中毒等其他原因引起的昏迷；家屬不愿意簽屬知情同意書者。

1.3 治療方法

1.4 評定方法

3 討論

重型顱腦損傷后意識障礙包括昏迷、植物狀態和微意識狀態。多數研究者將意識障礙超過1個月，雖經積極治療癥狀不能改善的狀態，稱為長期昏迷[2]，這是困擾臨床醫生的一大難題。李紅偉[3]認為，重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因有遲發性顱內血腫、急性彌漫性腦腫脹、廣泛嚴重腦挫裂傷、長時間的腦疝以及腦組織急性缺血缺氧等，應當根據重型顱腦損傷患者術前的情況，選擇適當的手術時機和正確的手術方式，若術中出現急性腦膨出，則首先分析原因，再采取降顱壓、過度通氣、血腫清除治療，在必要時可以切除部分膨出的腦組織，以降低重型顱腦損傷患者的死亡率。臨床經驗還表明在腦外傷昏迷患者在1個月內有一個明顯的自我恢復的過程，而外傷后昏迷3個月以上的患者，經治療后能轉醒的機率也大大降低，因此本研究中采取的病例發病時間為1～3個月，均為長期昏迷的患者。

目前，腦外傷后長期昏迷的催醒治療強調頻繁的高強度的多種感覺刺激治療，多次的高強度多種感覺刺激可以刺激大腦的非特異性上行投射系統，非特異性上行投射系統經過疼痛、壓力、觸覺、溫度、本體感覺、視覺和聽覺等不同感覺的刺激，將進一步喚醒處于“休眠”狀態的大腦皮質功能[4]。孫莉等[5]將昏迷時間超過8 h，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分的重型顱腦損傷昏迷患者36例，隨機分成兩組，探討多重感覺刺激對重型顱腦損傷昏迷的促醒作用，結論認為多重感覺刺激對重型顱腦損傷昏迷患者有一定的促醒效果，對降低患者傷殘率和促進患者早日康復具有積極作用。本研究中，兩組患者除常規的藥物治療外，均有被動肢體活動訓練及高壓氧治療。被動肢體活動訓練通過疼痛、壓力、觸覺、本體感覺等感覺刺激，一方面可以刺激腦干網狀結構，有利于大腦功能的恢復，同時可以維持關節活動度，降低肢體痙攣，是腦外傷后昏迷的一項基本治療；高壓氧治療對腦外傷后昏迷的治療已得到世界范圍的認可，它可增加血氧飽和度加大毛細血管血液氧分散距離，改善對病灶的供氧，對顱腦損傷患者的病情改善有極大的幫助。另外高壓氧可激活網狀結構，促進病人早日清醒[3]。因此兩組病人同時接受被動肢體活動訓練及高壓氧治療。

本研究中，治療組加用了站斜床、淋巴循環儀治療、正中神經電刺激、針灸等治療。昏迷患者在病情穩定后從床上被動活動到站斜床，是對環境不斷探索的過程，它通過空間、重力等多重刺激發揮對昏迷患者的促醒作用。淋巴循環儀治療通過疼痛、壓力、觸覺等刺激發揮對昏迷患者的促醒作用，同時還有改善患者血液循環等作用。正中神經電刺激（RMNS）是經皮電刺激中的一種，近年來的功能磁共振研究也表明，予正中神經電刺激后，網狀上行激活系統及扣帶回前部可以見到活動[6]。黃強等[7]觀察持續右正中神經刺激療法促進重型顱腦損傷昏迷患者復蘇的療效，結論認為持續右正中神經刺激療法可明顯改善重型顱腦損傷患者的意識狀態，是一種操作簡便、療效可靠、無明顯不良反應的促醒治療方法。針灸治療：醒腦開竅針刺法能改善血液流變學，增加腦組織的血液供應，而且通過針刺人中穴能直接興奮上行激活系統，解除腦細胞的抑制狀態，改善腦循環，再配合反復的運動訓練，能降低神經傳導中突觸阻力，產生有意志控制的主動運動，從而在中樞神經系統中建立一條新的神經通路，促進功能恢復[8]。本研究中，與對照組相比，治療組無論在格拉斯哥昏迷量表評分還是在腦局部血流量檢查，均有明顯改善；綜合康復治療與傳統的相對單一的治療相比，具有明顯的優勢。腦外傷昏迷后需要的不止是某一種單一的治療，而是全面的早期、強化治療，以使患者得到最理想的恢復。

[參考文獻]

[1]江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷救治指南[M].上海：第二軍醫大學出版社，2007：222-235.

[2]江基堯，高國一.顱腦損傷性昏迷研究現狀與展望[J].中國微侵襲神經外科雜志.2009，14（2）：49-50.

[3]李紅偉.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因及防治措施[J].中國醫藥科學，2012，2（10）：249-249，251.

[4]高春錦，楊捷云，翟曉輝.高壓氧醫學基礎與臨床[M].北京：人民衛生出版社，2008：300-305.

[5]孫莉，董建梅，楊毅，等.多重感覺刺激對重型顱腦損傷昏迷的促醒作用[J].武警醫學，2012，23（1）：14-16.

[6]Quartarone A，Rizzo V，Bagnato S，et al.Rapid-rate paired associative stimulation of the median nerve and motor cortex can produce long-lasting changes in motor cortical excitability in humans[J].J Physiol，2006，575（Pt 2）：657-70.

[7]黃強，戴偉民，揭園慶，等.持續右正中神經刺激促進重型顱腦損傷昏迷患者恢復的前瞻性非隨機同期病例對照研究[J].中國中西醫結合急救雜志，2011，18（3）：138-141.

[8]李峰厚，李志才，蔣曉琳.針刺配合高壓氧治療持續性植物狀態21例[J].中國針灸，2006，26（2）：156.

（收稿日期：2012-12-20）