胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺癌的研究進(jìn)展

[摘要] 肺癌已經(jīng)成為對人類社會危害最嚴(yán)重的惡性腫瘤，其發(fā)病率在近50年里持續(xù)升高，目前已居歐美國家和我國大城市的男性各種腫瘤的首位。肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，目前主要治療是以手術(shù)為主的綜合治療。隨著實(shí)驗(yàn)學(xué)、生理學(xué)、生物學(xué)和麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，以及肺癌外科理論和技術(shù)的不斷發(fā)展和更新，特別是心血管外科理論和技術(shù)在肺癌外科中的應(yīng)用，以及肺葉切除加縱膈淋巴結(jié)清掃作為標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治手術(shù)方式出現(xiàn)一些不足，醫(yī)務(wù)人員對采用肺段切除治療小肺癌的興趣在不斷增加，但其效果是否與標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治一樣，本研究就胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺癌做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；肺段切除；胸腔鏡

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）03-

來自于胸科醫(yī)師協(xié)會一般普胸手術(shù)數(shù)據(jù)庫的資料顯示，肺段切除僅占肺切除的4.4%[1] ，由于新的成像方式以及CT技術(shù)的提高，以及新的肺癌分期方法出現(xiàn)，使人們更好地選擇解剖性肺切除[2-3]。因此，肺段切除術(shù)被審慎應(yīng)用于腫瘤<2 cm并且肺功能差的患者。大量研究顯示 [4-7]，胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠減少胸管引流縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，同樣筆者可以認(rèn)為，胸腔鏡下的肺段切除也能達(dá)到比常規(guī)開胸更好的效果[8-10]。胸腔鏡肺段切除治療肺癌目前存在以下問題：（1）在肺段切除與肺葉切除治療早期肺癌相比，CT影像的診斷顯得更加重要。（2）胸腔鏡肺葉切除與肺段切除相比誰更具有優(yōu)勢，胸腔鏡肺段切除的挑戰(zhàn)。

1 胸腔鏡肺段切除與開胸肺段切除比較

2004年，Shiraishi等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)針對34例胸腔鏡肺段切除患者和25例開胸肺段切除患者進(jìn)行回顧性研究；2007年，Atkins等[5]對48例胸腔鏡肺段切除患者和29例開胸肺段切除患者進(jìn)行了回顧性研究； Schuchert等[12]對104例胸腔鏡肺段切除和121例開胸肺段切除患者進(jìn)行了回顧性分析；2010年，Leshnower等[14]對17例胸腔鏡肺段切除患者和26例開胸肺段切除患者進(jìn)行了比較分析。這4個(gè)研究顯示，胸腔鏡肺段切除術(shù)是可行和安全的[5，12-13]。這些研究初步證明，與開放手術(shù)相比，胸腔鏡肺段切除取得的效果是一樣的，但是，胸腔鏡肺葉切除的住院時(shí)間更短，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，花費(fèi)更少，特別是在并發(fā)癥的發(fā)生率上，胸腔鏡手術(shù)組感染發(fā)生率更低[9]，肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低 [12-13]。胸腔引流管的留置時(shí)間更短[5，12]。所有的研究都顯示，胸腔鏡組30 d死亡率為零，而開胸組則為1.7%～7.7%，所有4個(gè)研究都證實(shí)，胸腔鏡肺段切除的總體并發(fā)癥少于開放手術(shù)。在這些研究中，有一些外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)是比較突出和重要的，有研究顯示，胸腔鏡手術(shù)需要更長的手術(shù)時(shí)間[9-10]，與之相反，其他3項(xiàng)研究則顯示相同的手術(shù)時(shí)間[5，12-13]。Leshnower等[13]發(fā)現(xiàn)兩組淋巴結(jié)清掃沒有差別，然而，Schuchert等[12]則報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)的淋巴清掃數(shù)量較少，未來的研究將增加關(guān)于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)因素的分析，長期生存分析和隨機(jī)研究將減少外科醫(yī)生的偏差，有利于判斷胸腔鏡肺段切除是否優(yōu)于開放性手術(shù)。

2 胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除的比較

胸腔鏡肺段切除與胸腔鏡肺葉切除和肺楔形切除也是當(dāng)前的研究課題。Sugi等[14]對159例非小細(xì)胞肺癌的胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，其中胸腔鏡楔形切除21例，胸腔鏡肺段切除43例，胸腔鏡肺葉切除95例，肺葉切除組、肺段切除組和非楔形切除組的復(fù)發(fā)率分別為18.0%、7.9%、15.5%。筆者認(rèn)為胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，然而，肺段切除組存在比其他組更多的多種合并癥患者。楔形切除組中的有意低風(fēng)險(xiǎn)組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。Nakamura等[15]比較了289例胸腔鏡肺葉切除、38例胸腔鏡肺段切除和84例胸腔鏡楔形切除的非小細(xì)胞肺癌患者，作者認(rèn)為胸腔鏡楔形切除的效果不如肺葉切除和肺段切除，然而，肺段切除組存在比其他組更多的多種合并癥患者。楔形切除組中的有意低風(fēng)險(xiǎn)組的生存率與肺段及肺葉切除組相同。

3 胸腔鏡肺段切除優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除嗎

上面研究顯示，對經(jīng)選擇的患者用胸腔鏡肺段切除比肺葉切除有優(yōu)勢。雖然胸腔鏡肺段切除操作比胸腔鏡肺葉切除更復(fù)雜[14]，而并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及生存，兩者相當(dāng)，特別是兩組總的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、局部復(fù)發(fā)率[12-14]、5年無復(fù)發(fā)生存[13-14]和5年生存率 [11-13]相似。之前研究的局限性在于，第一，肺葉切除組比肺段切除組的腫瘤要大，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [12-14]。第二點(diǎn)，支氣管肺泡癌或腺癌原位癌患者在這些文獻(xiàn)中未被提及。除了Yamashita等[16]對90例行胸腔鏡肺段切除，124例行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的ⅠA期肺癌患者進(jìn)行了回顧性分析之外。這種變化是一種重要的控制因素。目前只有2個(gè)研究對胸腔鏡楔形切除與胸腔鏡肺段與肺葉切除進(jìn)行了比較。僅通過這兩個(gè)研究來判斷，胸腔鏡肺楔形切除是否適當(dāng)尚有困難，還需要更多的研究來證實(shí)。兩個(gè)正在進(jìn)行的研究，將提高筆者對非小細(xì)胞肺癌局限性切除效果的認(rèn)識[15-16]。由腫瘤臨床實(shí)驗(yàn)聯(lián)盟發(fā)起的（CALGB140503）研究[17]將評估隨機(jī)進(jìn)行胸腔鏡下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺葉切除的患者的治療效果。日本腫瘤臨床組織和西日本腫瘤組織（JCOG0802/WJOG4607L）聯(lián)合發(fā)起的研究[18]是對隨機(jī)進(jìn)行肺段切除和肺葉切除患者的效果評價(jià)，不包括肺楔形切除。這兩個(gè)研究都將明確肺段切除的地位，然而，CALGB140503可能由于將楔形切除包括在局限性肺切除組中，從而可能使其最后的分析結(jié)果受到一定程度的局限。另外，這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)當(dāng)中胸腔鏡切除和開放性手術(shù)不是主要的變量。

4 技術(shù)方面的考慮

胸腔鏡肺段切除手術(shù)的步驟和胸腔鏡肺葉切除是一樣的。雖然胸腔鏡肺段切除的可行性已經(jīng)被證實(shí)[19]，但是關(guān)于手術(shù)的技巧問題仍然存在爭議，比如段的平面的確定，肺實(shí)質(zhì)切除的技術(shù)。膨肺技術(shù)有一些缺陷，特別是合并有嚴(yán)重肺氣腫的患者，其肺容易過度膨脹，外科肉眼觀察作用有限[20]。胸腔鏡肺段切除的一個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)是解剖肺的動脈，特別是右側(cè)上肺的后升動脈，現(xiàn)在的切割縫合裝置過于龐大，因此結(jié)扎難以完成。為了消除肺癌患者的不必要的淋巴結(jié)清掃。部分專家使用靛氰綠熒光圖像引導(dǎo)外科手術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢[21-22]。

5 縱隔淋巴結(jié)清掃的可行性

縱隔淋巴結(jié)評估是胸腔鏡下肺段切除治療非小細(xì)胞肺癌的重要組成部分。雖然完整的縱隔淋巴結(jié)評估與系統(tǒng)的淋巴結(jié)采樣的優(yōu)劣不確定[23]，胸腔鏡肺段切除已被證明能夠達(dá)到足夠的淋巴結(jié)清掃[12]。

6 局限性及未來研究

因?yàn)椴捎玫氖腔仡櫺匝芯浚虼耍瑵撛谛缘耐饪漆t(yī)生的偏差影響到不同手術(shù)類型患者的收集。目前的研究沒有報(bào)道患者對再發(fā)癌癥手術(shù)的耐受性，這可能是一個(gè)重要的評價(jià)要點(diǎn)。胸腔鏡肺段切除能夠比開胸肺段切除減少創(chuàng)傷，能夠比肺葉切除更好保護(hù)肺功能。筆者認(rèn)為，胸腔鏡肺段切除的患者比肺葉切除的患者對再發(fā)癌癥的手術(shù)耐受性更好。另外，未來的研究應(yīng)該增加現(xiàn)在所缺乏的淋巴結(jié)采用、清掃、數(shù)量等資料。

最后，已經(jīng)討論的胸腔鏡肺段切除的兩個(gè)正在進(jìn)行的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[24-25]，這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果以及依據(jù)國家和國際肺癌篩選實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的胸腔鏡肺段切除實(shí)驗(yàn)結(jié)果將日益重要。雖然胸腔鏡的方法可能學(xué)習(xí)起來有一定困難，但它越來越成為解剖性肺切除的一個(gè)重要方法。根據(jù)國家肺癌篩選實(shí)驗(yàn)的結(jié)果[26]，胸腔鏡使用正在不斷增加[27]，在未來微創(chuàng)技術(shù)將越來越普遍應(yīng)用于經(jīng)過選擇的腫瘤直徑<2 cm的患者、已做過肺葉切除的患者以及心肺功能受限的患者。

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（收稿日期：2012-12-21）