暴發(fā)性1型糖尿病1例

[摘要] 暴發(fā)性1型糖尿病是近年來提出的1型糖尿病的新亞型。它以突發(fā)的胰島β細胞功能完全喪失、血糖急劇升高而無糖尿病相關自身抗體為特征。該型糖尿病呈急性起病，如未及時診斷及治療，可危及生命，是內分泌代謝性疾病中的急危重癥。本資料通過對1例暴發(fā)性1型糖尿病的觀察，分析其臨床特征及可能的發(fā)病機制，以引起對該病的重視，做到早期診斷，積極搶救。

[關鍵詞] 暴發(fā)性1型糖尿病；胰島細胞

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）03-

相較于2型糖尿病，1型糖尿病起病更為迅速。而不同的1型糖尿病患者起病急緩也存在差異。暴發(fā)性l型糖尿病（F1D）是日本學者2000年首先提出的1型糖尿病的新亞型，美國糖尿病學會（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將此病歸為1B型糖尿病。日本地區(qū)發(fā)病最高，其他亞洲國家也有報道。近年國內亦有一些報道。歐美國家早期鮮有報道，但近年來也陸續(xù)出現少量個案報道。醫(yī)院內分泌科收治1例暴發(fā)性l型糖尿病，旨在分析暴發(fā)性1型糖尿病的臨床特征，引起臨床工作者對此病的重視，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，44歲。因“發(fā)熱3 d，嘔吐3 h”入院。患者3 d前無明顯誘因出現發(fā)熱，伴乏力，體溫38.0℃，當地衛(wèi)生院予抗生素治療后體溫降至正常，后出現口干、多尿、多飲。3 h前出現惡心，嘔吐胃內容物1次，無腹痛、腹瀉。至醫(yī)院急診查空腹血糖32.0 mmol/L，收住內分泌科。患者平素身體健康，有煙酒嗜好，無糖尿病史及糖尿病家族史。體格檢查：體溫36.1℃，脈搏90次/min，呼吸22次/min，血壓120/85 mm Hg，身高170 cm，體重70 kg，體重指數24.2 kg/m2，意識清晰，精神疲軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，無雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛。入內分泌科后立即查手指毛細血管血糖為32.9 mmol/L，同時急查血氣分析pH值7.205、PO2 75.3 mm Hg、PCO2 39.3 mm Hg、BE-12.8 mmol/L；尿常規(guī)示尿糖（++++）、尿酮體（+++）；隨機血糖33.95 mmol/L，根據以上結果確診為糖尿病酮癥酸中毒。給予大量補液、小劑量人胰島素靜脈微泵治療。次日口干、多尿、多飲緩解，無嘔吐，精神好轉，腹部無壓痛。復查尿常規(guī)示尿酮體（-）；血氣分析pH值7.346、PO2 81.6 mm Hg、PCO2 36.9 mm Hg、BE-5.9 mmol/L；生化示血糖14.37 mmol/L、肌酸激酶1524 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶64 IU/L；空腹C肽0.27 ng/mL；血、尿淀粉酶正常范圍；糖化血紅蛋白7.1%。改皮下胰島素治療。入院后次日上腹部CT提示脂肪肝，膽囊多發(fā)息肉，胰腺未見異常；餐后C肽0.43 ng/mL；查谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島細胞抗體（ICA）、酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2）、胰島素自身抗體（IAA）均為陰性。查眼底、心電圖、尿微量白蛋白、肌電圖等，未發(fā)現慢性并發(fā)癥。入院后第26日復查肌酸激酶188 IU/L，肌酸激酶-MB同工酶6.1 ng/mL。病情穩(wěn)定后出院，繼續(xù)胰島素皮下注射治療。

2 討論

F1D是近年來提出的1型糖尿病的新亞型。由日本學者Imagawa等首先提出。該病黃種人發(fā)病較高，根據目前國內外報道，以日本人發(fā)病率最高，而白種人發(fā)病罕見。該病臨床特征為多數為成人起病，無性別差異。大多數患者在起病前2周內有前驅感染病史。與普通1型糖尿病相比，起病更急驟，出現高血糖癥狀到發(fā)生酮癥酸中毒時間很短，酮癥酸中毒和血電解質紊亂比經典1型糖尿病更嚴重。起病時，胰島功能幾乎喪失殆盡。

目前對F1D，主要根據Imagawa A[1]和Hanafusa T等[2]提出的標準進行診斷。完全符合以下3條標準時，可確診本病：（1）出現高血糖癥狀后1周內發(fā)生[作者單位：325200 浙江省 溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院內分泌科

通訊作者：陳良苗 Email：fll766@163.com]糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；（2）首診時，血漿葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，HbAlC<8.5%；（3）尿C肽排泄<10 ng/d，或空腹血清C肽水平<0.3 ng/mL（100 pmol/L）和刺激后（餐后或胰高血糖素負荷后）c肽<0.5 ng/mL（170 pmol/L）。本例患者以流感樣癥狀起病，糖尿病癥狀出現3 d內迅速發(fā)展至酮癥酸中毒狀態(tài)，起病時血糖為32.0 mmol/L，而HbAlC為7.1%，C肽水平低下，胰島功能極差。以上特點均符合暴發(fā)性1型糖尿病的診斷。此外本例患者還有以下臨床特點：（1） 起病時有感染癥狀。（2）胰島相關自身抗體陰性。（3）肌酸激酶明顯升高。根據已有報道，患者除beta細胞功能急驟喪失及其相關代謝危象外，還表現出一系列器官組織的損害[3，4]，如胰腺外分泌細胞、肝臟、心臟、肌肉、腎臟受損的酶系升高及生化異常。因F1D起病急驟，出現嚴重的代謝障礙，因此更易并發(fā)橫紋肌溶解，本例患者肌酸激酶明顯升高，遺憾的是未能行活檢證實是否有橫紋肌溶解。

在治療上，一旦懷疑暴發(fā)性1型糖尿病，需按酮癥酸中毒治療原則積極采取措施，本例患者立即給予靜脈補液和小劑量胰島素靜脈微泵注射，并糾正酸中毒及補充電解質，同時嚴密監(jiān)測血糖、肝腎功能、胰酶、電解質等情況。且患者必須終身依賴胰島素治療，而且迄今未有報道胰島功能的恢復。

暴發(fā)性1型糖尿病的確切病因尚不清楚，目前認為是遺傳，環(huán)境和自身免疫共同作用的結果。約70%FlD患者在起病時有流感樣癥狀，提示病毒感染可能在本病的發(fā)生過程中起重要作用。本例患者有前驅感染癥狀，支持F1D與感染的關系密切。以往認為F1D患者糖尿病相關自身抗體陰性，無自身免疫機制參與。但近年來，有報道F1D患者GAD抗體的一過性升高[4，5]。F1D患者也可能同時合并有其他自身免疫性疾病[6]；可能存在有其他自身抗體陽性如類風濕因子和促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）陽性，表明不能排除有自身免疫機制參與的可能。F1D病情十分兇險，提高對疾病的認識非常重要，遇到起病急驟且血糖極高而HbA1c接近正常的酮癥酸中毒患者，應考慮暴發(fā)性1型糖尿病的診斷，積極搶救。

[參考文獻]

[1]lmagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes related antibodies[J].N Engl J Med，2000，342（5）：301-307.

[2] Hanafusa T，lmagawa A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：36-45.

[3] Imagawa A，Hanafusa T. Fulminant type 1 diabetes mellitus[J].Endocr J，2006，53（5）：557-584.

[4] 劉芳，周健，賈偉平，等. 伴肌酶極度升高的暴發(fā)性1型糖尿病二例[J].中華內分泌代謝雜志，2009，25（1）：127-130.

[5] lwaoka T.A case of fulminant type 1 diabetes with transiently positive anti-GAD antibodies[J].Endocr J，2003，50（2）：225-231.

[6] Seino Y，Yamauchi M，Hirai C，et al.A case of fulminant type 1 diabetes associated with mexiletine hypersensitivity syndrome[J].Diabet Med，2004，21（10）：1156-1157.

（收稿日期：2012-10-10）