功能性便秘的臨床診治進(jìn)展

[摘要] 由于功能性便秘病因的多樣性、癥狀存在的長期性，使其嚴(yán)重的影響著人們的身心健康以及生活質(zhì)量，因此對其臨床診治的研究也越來越受到國內(nèi)外學(xué)者們的重視。其診斷方面，羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的臨床應(yīng)用價值；對于治療方法，大多數(shù)的患者經(jīng)非手術(shù)治療即可改善癥狀，而經(jīng)過積極的保守治療無效的患者，就應(yīng)考慮手術(shù)治療。現(xiàn)結(jié)合自己的臨床工作經(jīng)歷，就近年來功能性便秘的診治進(jìn)展以及出現(xiàn)的某些新方法（比如生物反饋治療）予以綜述。

[關(guān)鍵詞] 功能性便秘；診斷；治療；生物反饋治療

[中圖分類號] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）03-

便秘是指排便次數(shù)減少，一般每周少于3次，伴有排便困難、硬便或排便不盡感等癥狀[1]。據(jù)最新統(tǒng)計，在約20%的人群中發(fā)生[2]，一旦診治不及時將會給患者帶來嚴(yán)重的后果。如缺乏器質(zhì)性病變的證據(jù)，無結(jié)構(gòu)、代謝上的異常改變，并除外便秘型腸易激綜合癥（IBS-C）的慢性便秘稱之為功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）。近年來由于社會的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理因素、藥物等對疾病的影響，F(xiàn)C在人群中的發(fā)生愈來愈多，并且多項研究表明FC與大腸癌的發(fā)病密切相關(guān)，因此積極開展FC的二級預(yù)防有重要的臨床意義。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型

2006年通過的FC羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，進(jìn)一步指出其診斷前癥狀至少存在6個月和最近3個月內(nèi)活動，與羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)里的12個月相比，縮短了6個月，提示著FC臨床早期干預(yù)的重要性，早期治療，則預(yù)后較佳。另外新增的“在不使用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便”和“沒有足夠的證據(jù)診斷IBS”兩條，使FC與IBS-C的鑒別診斷有了更可靠的依據(jù)。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，我國按照結(jié)直腸動力學(xué)特點和治療上的針對性相應(yīng)的將FC分為結(jié)腸慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC），出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）和混合型便秘。其中，臨床中以STC最為常見。

2 治療

一般臨床上FC的初始治療仍為飲食治療、藥物治療、灌腸、生物反饋治療等保守療法。如果經(jīng)上述積極治療或延長療程仍未見好轉(zhuǎn)，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在除外器質(zhì)性疾病、IBS-C等其他疾病時均可考慮手術(shù)治療。一般約10%的STC患者需要接受手術(shù)治療。

2.1 慢傳輸型便秘

2.1.1 手術(shù)適應(yīng)證 雖目前國內(nèi)仍無明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是大多學(xué)者已就以下方面達(dá)成共識：（1）符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）癥狀在3年以上經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效；（3）嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，患者的手術(shù)愿望強烈；（4）多次腸道傳輸試驗明顯延長，并除外食管、胃、小腸病變因素；（5）除外出口梗阻型便秘、恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結(jié)腸等疾病[4]；（6）除外抑郁、精神障礙等心理、精神疾病患者。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證以及充分的術(shù)前評估是手術(shù)成功的重要因素。

2.1.2 術(shù)式的選擇 手術(shù)目的是切除病變腸段，減少并發(fā)癥，恢復(fù)排便反射。國內(nèi)外報道便秘的手術(shù)方式較多，且術(shù)式的選擇以及各術(shù)式之間療效的差異較大，并不確切[5]。（1）結(jié)腸次全切、順蠕動盲腸直腸吻合術(shù)：最早由Lillehei等人提出，曾有學(xué)者認(rèn)為最適于國人STC患者。但幾經(jīng)改進(jìn)以后，形成了現(xiàn)今的結(jié)腸次全切、逆蠕動盲腸直腸吻合術(shù)，它在結(jié)腸部分切除后，將盲腸底部與直腸上段行端端吻合術(shù)，利用盲腸和升結(jié)腸的逆蠕動從而延緩腸內(nèi)容物的運動，有益于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，保留的部分大腸起到了儲袋的作用，最大限度的保留和模擬了人體腸蠕動的生理模式。并且該術(shù)式操作簡便，術(shù)后腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率低，其中有報道稱其幾乎可完全避免了結(jié)腸系膜及回結(jié)腸血管等扭轉(zhuǎn)引起的小腸梗阻[6]。對于與其他術(shù)式的療效比較，還需進(jìn)一步大樣本量的臨床試驗來驗證。（2）全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)：國外較多應(yīng)用，并認(rèn)為STC患者在保守治療失敗后，就應(yīng)該選擇此術(shù)式治療[7]。此術(shù)式切除了全部結(jié)腸，效果肯定，術(shù)后復(fù)發(fā)率亦低，但術(shù)后患者的控便能力下降以及小腸梗阻、腹瀉等并發(fā)癥較多。對于術(shù)后仍然出現(xiàn)的便秘，有人認(rèn)為是部分STC患者不但存在結(jié)腸傳輸功能減慢的動力異常，同時還存在食管、胃等器官的動力異常[8]，結(jié)腸病變僅是其中的一部分。（3）全結(jié)腸直腸切除術(shù)：現(xiàn)已多采用結(jié)直腸全切除回腸J形儲袋肛管吻合術(shù)，但因要求操作技術(shù)較高，并且術(shù)后發(fā)生腸粘連、吻合口漏、儲袋炎等并發(fā)癥一直未被廣泛應(yīng)用于臨床。王倩等[9]提出：術(shù)中保證儲袋良好的血供以及盡可能的減少吻合口的張力；儲袋的長度以15 cm為宜；術(shù)中縫合關(guān)閉盆底腹膜確實可靠，防止各種內(nèi)疝等很大程度上可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（4）結(jié)腸曠置術(shù)：游離末段回腸后，與乙狀結(jié)腸或直腸上段，行回腸-乙狀結(jié)腸（或直腸）端側(cè)吻合術(shù)，同時縫合腸間間隙防止內(nèi)疝。因其不切除結(jié)腸，操作較簡便，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，創(chuàng)傷亦較小，較適于老年人以及體質(zhì)較弱的患者。邢濤等[10]采用此術(shù)式與結(jié)腸次全切術(shù)對比治療STC患者30例，結(jié)果在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥情況等方面均優(yōu)于對照組，認(rèn)為結(jié)腸曠置術(shù)是治療STC較為合理的術(shù)式。（5）部分結(jié)腸切除術(shù)：要求切除的部分腸段必須略超過病變腸管部分，但由于術(shù)前很難達(dá)到對病變腸管的精確診斷，因此造成了術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，一般不作為首選。（6）腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)：隨著腹部外科微創(chuàng)化的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)亦開始應(yīng)用于STC的治療，并初步取得了成功。王育生[11]等采用腹腔鏡手術(shù)治療22例STC患者，18例便秘患者癥狀明顯緩解，表明其安全有效，并且在住院時間、腹部外觀、術(shù)后并發(fā)癥等方面均較理想。

對于STC患者手術(shù)方式的選擇，一般學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸次全切除、盲腸直腸吻合術(shù)最適于國人的治療，但具有微創(chuàng)化、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點的腹腔鏡技術(shù)日益受到了人們的青睞。并且筆者個人亦認(rèn)為個體化的治療可能是進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)效果的重要途徑。比如單純乙狀結(jié)腸病變導(dǎo)致的STC，則選擇乙狀結(jié)腸部分切除、其余腸段保留的術(shù)式，而如果僅有盲腸、升結(jié)腸、直腸功能正常的患者則慎用部分結(jié)腸切除術(shù)，仍以次全切為宜，術(shù)后復(fù)發(fā)的問題更不容忽視；另外，腹腔鏡技術(shù)作為一新興技術(shù)，在腹部外科具有里程碑的意義。但對于應(yīng)用于FC治療的報道仍較少，在手術(shù)指證、術(shù)式選擇以及手術(shù)的具體方法等一系列的問題上還存在著巨大的挑戰(zhàn)，因此對這一技術(shù)的繼續(xù)探討將是今后腹部外科的一個研究趨勢[12]。

2.2 直腸前突

2.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 （1）具有典型的臨床表現(xiàn)；（2）重度RC（深度>3 cm）者；（3）經(jīng)3個月嚴(yán)格的保守治療無好轉(zhuǎn)者；（4）結(jié)腸運輸試驗結(jié)果正常；（5）恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常；（6）無直腸內(nèi)脫垂、成人先天性巨結(jié)腸和慢傳輸型便秘等排便困難者。

2.2.2 術(shù)式的選擇 手術(shù)目的是消除薄弱區(qū)，加強直腸陰道隔的支撐作用。可根據(jù)不同的合并癥來選擇術(shù)式。（1）合并子宮脫垂、膀胱后突者，適于經(jīng)陰道修補。（2）合并痔瘡、粘膜脫垂等其他肛管直腸疾病者，可選擇經(jīng)直腸修補。⑶對于無合并癥者，可考慮經(jīng)會陰修補，此術(shù)式術(shù)中視野清潔，術(shù)后感染率低的優(yōu)點還是值得提倡的。另外，近年來多家學(xué)者報道了PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）術(shù)，它可同時治療肛門直腸合并的疾病，并且操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，更加安全有效[13]。但因臨床開展時間較短，只能證實術(shù)后近期的臨床效果，對于遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，尚待進(jìn)一步的臨床試驗驗證。

國內(nèi)外對于治療直腸前突報道的術(shù)式雖較多，但療效均較好。不論采取何種手術(shù)方式，都要重視術(shù)后對患者的指導(dǎo)，輔以飲食、藥物、心理等綜合治療，這也更加符合現(xiàn)代的醫(yī)療模式。

2.3 直腸內(nèi)脫垂

2.3.1 手術(shù)指證 直腸內(nèi)脫垂的發(fā)生由于神經(jīng)、肌肉等多種因素的參與[14]，并不單純表現(xiàn)在形態(tài)學(xué)上的改變。對于其診治，必須結(jié)合胃腸傳輸試驗、盆底肌電圖、肛管直腸壓力測定、排糞造影以及盆腔、膀胱“多重造影”等檢查全面評估，必須在經(jīng)過積極的保守治療無效后考慮手術(shù)治療，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2.3.2 術(shù)式主要有經(jīng)肛門和經(jīng)腹兩種 （1）經(jīng)肛門：近年來，在硬化劑注射、直腸黏膜切除縫扎術(shù)、激光手術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上，國內(nèi)外學(xué)者開始了嘗試新的手術(shù)方法，比如膠圈套扎術(shù)（RPH術(shù)）和前面所述的PPH術(shù)。郭錫泉等[15]采用RPH術(shù)治療黏膜脫垂患者85例，其中治愈83例，好轉(zhuǎn)2例，有效率100%，無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。劉遠(yuǎn)成等[16]通過采用RPH術(shù)組（32例）與同期行黏膜下注射消痔靈組（30例）進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月后療效RPH術(shù)組明顯優(yōu)于對照組。表明膠圈套扎術(shù)是一種治療直腸黏膜脫垂安全、可靠的有效方法，并且操作簡便，費用低，值得在臨床上推廣。對于輕度的直腸內(nèi)脫垂或合并直腸前突者，有報道稱采用PPH術(shù)即可取得較好的療效，由于其快速、有效、痛苦小等優(yōu)點，應(yīng)用前景較廣。并且有學(xué)者主張治療直腸內(nèi)脫垂可作為首選方法[17]。（2）經(jīng)腹：主要方式有直腸懸吊和盆底抬高。相對于經(jīng)肛門術(shù)式，創(chuàng)傷較大，一般不作為首選。而近年有人采用前述的腹腔鏡技術(shù)來減少一定的創(chuàng)傷。

2.4 恥骨直腸肌綜合征（PRS）

是指排便時恥骨直腸肌異常（或反常）的收縮（或不能松弛）的行為障礙，在臨床上其診斷較容易。手術(shù)治療方法主要有經(jīng)肛或經(jīng)骶尾入路的恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)和閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)兩種。因PRS并非明顯的形態(tài)學(xué)上的異常，手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果欠佳，目前對于手術(shù)方式的選擇爭議亦較大。因此，現(xiàn)已多首選非手術(shù)治療。非手術(shù)方法主要有擴肛法、肉毒素A注射法、生物反饋治療等。其中生物反饋治療是一個在治療過程中患者不斷認(rèn)識自我和改變自我的過程，需要患者心理上的積極配合。治療效果與患者的領(lǐng)悟力和意志力息息相關(guān)，與患者的年齡、性別、病程等一般臨床資料則無關(guān)。生物反饋治療通過近幾年來在臨床中的應(yīng)用，得到了國內(nèi)外學(xué)者的一致贊同[18]，均被認(rèn)為是一種無不良反應(yīng)、無創(chuàng)傷、費用低、療效好的治療方法。Koh D等[19]對226名患者采用了生物反饋治療，其中胃腸道癥狀改善者達(dá)68.6%，在隨后的1年隨訪中，71%的患者稱療效可維持。有人還提出生物治療聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)或擴肛法更有利于改善患者的臨床癥狀，提高治療效果[20-21]。可見，目前已有臨床證據(jù)證明生物反饋治療可改善患者的癥狀、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，但對于是否能提高FC患者自主神經(jīng)的功能，尚待進(jìn)一步的研究來確定[22]。

3 結(jié)語

FC給人們的健康及生活質(zhì)量帶來了不容忽視的影響，大力開展對其“早診斷、早治療”的意義重大。盡管目前對FC的病因還有很多問題尚待探討，但認(rèn)真詢問患者的病史、仔細(xì)分析便秘特點，結(jié)合現(xiàn)代迅速發(fā)展的影像學(xué)技術(shù)以及其他物理學(xué)檢查，無疑會使FC診斷的準(zhǔn)確性大大提高。在治療方面，尤其是手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)化的大力提倡以及更多新器械、新技術(shù)、新方法的出現(xiàn)，比如腹腔鏡技術(shù)，相信也會進(jìn)一步提高對FC的治療效果。而在非手術(shù)治療方面，針對FC病因的多樣性，積極、全面的非手術(shù)治療亦是治療FC的重要方法。其主要有加強對患者的指導(dǎo)教育和心理干預(yù)、改善不良的生活及飲食習(xí)慣以及聯(lián)合合適的藥物輔助治療等。在這方面，聯(lián)合心理干預(yù)的生物反饋治療作為典型的代表，相信將會是今后FC臨床治療的一個趨勢。

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（收稿日期：2012-12-10）