年輕女性巨大卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)的臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療年輕女性巨大卵巢囊腫的安全性及可行性。 方法 2008年1月～2012年5月，回顧性研究40例巨大卵巢囊腫患者行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，與同期40例患者行開腹巨大卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)比。比較2組患者手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)中出血，肛門排氣時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)。 結(jié)果 2組手術(shù)均順利，腹腔鏡組住院時(shí)間，術(shù)中出血，肛門排氣時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.01）。 結(jié)論 腹腔鏡下行巨大卵巢囊腫剝除術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，尤其適用于年輕女性，能提高其生理和心理依從性，是治療該病的理想術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；巨大卵巢囊腫

[中圖分類號(hào)] R713.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）03-

剖腹手術(shù)后腹壁會(huì)留下8～12 cm甚至更大的瘢痕，對(duì)年輕女性來(lái)說(shuō)，肉體及精神上的創(chuàng)傷是無(wú)法彌補(bǔ)的，與此對(duì)比腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。巨大卵巢囊腫是指直徑大于10 cm的囊性包塊，因其占據(jù)巨大盆腔空間，增加腹腔鏡手術(shù)的難度[1-2]。2008年1月～2012年5月，筆者所在醫(yī)院對(duì)40例巨大卵巢囊腫行腹腔鏡手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉 術(shù)前兩組均由術(shù)者進(jìn)行雙合診、直腸-腹部診或三合診，仔細(xì)確認(rèn)盆腔腫塊大小、活動(dòng)度及病變位置。兩組均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)方式 取平臥位，留置尿管，CO2氣腹壓力15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。臍孔兩側(cè)用巾鉗盡量上提腹壁，用刀尖于臍或臍上方1～3 cm處穿刺，置入腹腔鏡鏡頭，必要時(shí)可開放性置入腹腔鏡頭（小心切開臍部皮膚及皮組織，切透腹膜，直接放入10 mm Trocar外鞘），建立氣腹，放入腹腔鏡器械，觀察囊腫的大小、表面情況、部位、活動(dòng)度及與盆腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系。改Tredelenburg體位（頭低腳高位），第二、三穿刺孔選擇左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的部位根據(jù)囊腫的大小，可相應(yīng)上移1.5～2 cm。另外當(dāng)Trocar進(jìn)入腹腔后要及時(shí)更改方向，于腹腔空隙內(nèi)活動(dòng)，切忌直對(duì)著囊腫，避免穿刺入囊腫內(nèi)。探查盆腹腔情況，生理鹽水沖洗盆腔，并吸取少量沖洗液送檢查找癌細(xì)胞。避開血管于囊腫壁最薄處，電凝切開卵巢皮質(zhì)，將吸引器直接插入囊腫內(nèi)吸引囊液，力爭(zhēng)吸凈囊液，以使盆腔解剖關(guān)系更加清晰。隨后擴(kuò)大囊壁切口與助手配合充分暴露出囊壁，鉗夾提起卵巢皮質(zhì)邊緣，另一分離鉗依次分離囊壁。若剝離時(shí)遇到出血即行電凝止血，兩把分離鉗相互交替夾持囊腫和正常的卵巢組織，直到囊壁完全游離出來(lái)，將囊壁取出。對(duì)于大于15 cm的囊腫，腹腔鏡下剝除困難，可將患側(cè)下腹部切口延長(zhǎng)至2～3 cm，自切口將囊腫拉出腹壁外進(jìn)行剝除，2-0薇喬線行卵巢成形術(shù)再回納盆腹腔。對(duì)卵巢畸胎瘤及卵巢內(nèi)膜異位囊腫，需反復(fù)沖洗盆腹腔且調(diào)節(jié)體位盡量吸凈沖洗液，減少盆腹腔內(nèi)沖洗液的殘留，術(shù)畢查無(wú)活動(dòng)性出血，撤出腹腔鏡操作器械，依次縫合穿刺孔。所有標(biāo)本均于術(shù)中送冰凍病例切片，結(jié)果顯示良性病變。

1.2.3 開腹手術(shù)方式 下腹臍恥間正中取10～15 cm切口，逐層打開皮膚、皮下組織、腹直肌腱鞘，分離腹直肌，打開腹膜。生理鹽水沖洗盆腔，并吸取少量沖洗液送檢查找癌細(xì)胞。由于囊腫巨大，無(wú)法首先探查整個(gè)盆腹腔。故先行卵巢囊腫剝除術(shù)。卵巢表面先以絲線做荷包縫合，打開縫合中心處皮質(zhì)、囊壁，切口盡量小，以吸引器吸取囊液，縮小囊腫體積后托出囊腫。進(jìn)一步打開皮質(zhì)，鈍性分離囊壁，剝除囊腫壁。以2-0薇喬線縫合卵巢創(chuàng)面成形。生理鹽水沖洗盆腔，進(jìn)一步探查整個(gè)盆腹腔，查看創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，逐層關(guān)腹。

1.3 評(píng)估方法

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均16個(gè)月，隨訪項(xiàng)目包括婦科B超，雙合診、肛診或三合診，腫瘤指標(biāo)等，患者均無(wú)囊腫再次復(fù)發(fā)及不適癥狀。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)正逐漸取代經(jīng)典的剖腹手術(shù)，90%的卵巢手術(shù)可在腹腔鏡下進(jìn)行。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后進(jìn)食早、傷口愈合快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)患雙方均易接受[3-4]，已成為附件囊腫的首選手術(shù)方案，但對(duì)于巨大附件囊腫，尤其是超過臍水平的附件囊腫，有報(bào)道認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[5]，多行開腹手術(shù)治療，甚至行附件切除手術(shù)。研究表明囊腫大小并不影響操作，只要掌握腹腔鏡下處理巨大卵巢囊腫的手術(shù)技巧，手術(shù)同樣可以安全完成，但注意的是手術(shù)時(shí)更需慎重，術(shù)時(shí)盡可能保留正常卵巢組織和輸卵管，減少患者創(chuàng)傷[6]。

3.1 腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)征的選擇

腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫手術(shù)成功關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前評(píng)估：詳細(xì)詢問病史，行雙合診、三合診或直腸-腹部診檢查，了解盆腔包塊質(zhì)地及活動(dòng)度，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物、婦科B超等輔助檢查，對(duì)囊腫性質(zhì)做出初步判斷[7]。（2）CA125、CA199作為卵巢上皮性腫瘤的重要標(biāo)記物，其作用十分重要，但其特異性有限，CA125在妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、急慢性盆腔炎癥等情況下也常有升高，CA199在成熟型囊性畸胎瘤患者的中也有增高，故在術(shù)前要綜合評(píng)判。（3）選擇良性可能性大的病例行腹腔鏡手術(shù)，婦科B超提示良性囊腫邊界清晰，壁薄，以液性暗區(qū)為主，內(nèi)壁光滑，無(wú)乳頭樣突起，分隔細(xì)而均勻，實(shí)性部分邊界清，無(wú)或少量血流分部，盆腹腔未見腹水。必要時(shí)可行盆腔CT增強(qiáng)或核磁共振成像明確診斷。（4）卵巢惡性腫瘤危險(xiǎn)指數(shù)（MRI）是以婦科B超、CA125值和絕經(jīng)情況評(píng)估，公式MRI=U×M×CA125，U為超聲分，M為是否絕經(jīng)，MRI>200，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83%[8]。

3.2 腹腔鏡手術(shù)方式及技巧

本研究中腹腔鏡手術(shù)均順利完成，其中有16例由于囊腫巨大，囊液吸出達(dá)3000～6000 mL，遂將患側(cè)下腹部切口延長(zhǎng)至2～3 cm，自切口將囊腫拉出腹壁外進(jìn)行剝除。術(shù)中需注意：（1）臍部打孔時(shí)兩側(cè)用巾鉗盡量上提腹壁，最大限度提起腹壁，使之與囊腫間有一定距離，用刀尖于臍或臍上方1～3 cm處穿刺，置入腹腔鏡鏡頭。囊腫較大，提起腹壁困難者，可行開放式腹腔鏡（小心切開臍部皮膚及皮組織，切透腹膜，直接放入10 mm Trocar外鞘）。（2）第二、三穿刺孔選擇左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的部位根據(jù)囊腫的大小，可相應(yīng)上移1.5～2 cm。另外當(dāng)Trocar進(jìn)入腹腔后要及時(shí)更改方向，于腹腔空隙內(nèi)活動(dòng)，切忌直對(duì)著囊腫，避免穿刺入囊腫內(nèi)。也可適當(dāng)穿刺四孔，以利于手術(shù)進(jìn)行。（3）避開血管于囊腫壁最薄處，電凝切開卵巢皮質(zhì)，將吸引器直接插入囊腫內(nèi)吸引囊液，力爭(zhēng)吸凈囊液。對(duì)于卵巢畸胎瘤，可于鏡下穿刺囊腫吸凈部分囊液，鉗夾囊腫穿刺口，提到腹壁外后再鉗取囊內(nèi)毛發(fā)、皮脂及骨骼等組織[9-10]。（4）囊液外溢，可能無(wú)法避免，尤其是粘連嚴(yán)重的患者。手術(shù)結(jié)束時(shí)需用大量生理鹽水沖洗盆腹腔（黏液性囊腫患者，需用大量10%葡萄糖液沖洗盆腹腔），并改為頭高位，術(shù)畢反復(fù)沖洗腹腔。有研究顯示術(shù)中黏液性囊腺瘤破裂并不會(huì)導(dǎo)致腹膜黏液瘤，而是由不同生物學(xué)行為的腫瘤導(dǎo)致，故囊液外溢也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。Mittal S[13]等也證實(shí)腹腔鏡下剝除巨大黏液性囊腺瘤是可行的。（5）若由于囊腫巨大腹腔鏡剝除困難，可將患側(cè)下腹部切口延長(zhǎng)至2～3 cm，自切口將囊腫拉出腹壁外進(jìn)行剝除，此法剝除囊壁容易且徹底，直視下縫合迅速，止血徹底，縫合卵巢較電凝止血損傷更小，能更好地保護(hù)卵巢功能。

可見在術(shù)者具有豐富經(jīng)驗(yàn)及嚴(yán)格篩選病例的前提下[14]，腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫是可行的，且具有損傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，是一種安全有效的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳群英，蔣關(guān)琴。腹腔鏡輔助小切口治療巨大卵巢囊腫8例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（5）：580-581.

[2]Shiota M，Kotani Y，Umemoto M，et al.Study of the correlation between tumor size and cyst rupture in laparotomy and laparoscopy for benign ovarian tumor：is 10 cm the limit for laparoscopy？[J].J Obstet Gynaecol Res，2012，38（3）：531-534.

[3]張瑞作，劉繼秀.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療良性卵巢囊腫的臨床觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（5）：467-468.

[4]陳旭清.良性卵巢囊腫腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)64例[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（1）：50-51.

[5]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：122.

[6]李莉，王蕾，鄭燁，等.腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫70例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡，2008，14（4）：354-356.

[7]佐滿珍，鄭文斐，陳曉紅，等.腹腔鏡在未婚女性巨大卵巢囊腫中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1676-1678.

[8]羅照清.腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫19例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（5）：339-341.

[9]李燕，莊蘇陵.腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫46例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（4）：695-697.

[10]Godinjak Z， Bilalovi? N，Idrizbegovi? E.Laparoscopic treatment of ovarian dermoid cysts is a safe procedure[J].Bosn J Basic Med Sci，2011，11（4）：245-247.

[11]Lang JH，Leng JH.The nowadays and future of gynecologic laporascopy[J].J Pract Obstet Gynecol，2002，18（2）：6.

[12]許振洲，馬迎春.腹腔鏡下巨大卵巢囊腫剝除術(shù)76例效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2008，48（20）：62-63.

[13]Mittal S，Gupta N，Sharma AK，et al.Laparoscopic management of a large recurrent benign mucinous cystadenoma of the ovary[J].Arch Gynecol Obstet，2008，277（4）：379-380.

[14]陶桂娥，蘇衛(wèi)華.腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫3 1例的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)，2010，15：69-70.

（收稿日期：2012-11-06）