卡介苗性淋巴結炎1例以及文獻復習

[摘要] 報道當地1例4月齡男孩卡介苗性淋巴結炎的發生、處置及預后情況等。該兒童在某預防接種門診常規接種卡介苗約3個多月后，發現左腋窩下一淋巴結腫大約2 cm*2 cm，經某市立醫院臨床診斷為“左腋窩淋巴結結核”，該診斷在淋巴結切除后經病理檢查證實，術后給予抗結核藥物治療，并痊愈。結合文中病例，對相關文獻中的卡介苗的常見異常反應進行了復習，卡介苗性淋巴結炎是卡介苗接種后的異常反應的主要類型，總結其特點和處置方法，為當地免疫規劃工作處置類似病例提供可借鑒的資料。

[關鍵詞]卡介苗；淋巴結；結核；疫苗；免疫；異常反應

[中圖分類號] R186 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）03-

結核病是當今世界上相比任何其他疾病更易導致年齡介于15～59歲成年人死亡的一種疾病。人感染結核桿菌后大多數情況下只發生無癥狀原發性肺部感染，但結核桿菌可從原發位置蔓延感染到身體的其他部位，特別是在年幼的兒童，可造成嚴重的原發性疾病。目前所有的卡介苗疫苗株是一種牛型分枝桿菌經分離后經過廣泛的減毒培養的后代。卡介苗在1921年率先應用于人類的免疫接種，后在1974年引進到WHO擴大免疫規劃（Expanded Program Immunization，EPI），很快卡介苗全球覆蓋率在結核病流行的國家超過80%，臨床試驗評估已證明了卡介苗對肺結核的保護效果，在未來全球對抗結核病中，接種卡介苗繼續是一個重要的工具[1]。在EPI中，接種卡介苗是非常安全的，絕大多數屬于一般反應，極個別受種者可發生預防接種異常反應（Adverse Events Following Immunization，AEFI）。現將2012年1～5月觀察到的1例卡介苗性淋巴結炎病例的處理情況報道如下。

1 病例資料

患兒，男，2011年12月13日出生。2012年1月5日到某社區衛生服務中心預防接種門診，在左側上臂外三角肌皮內注卡介苗 0.1 mL。經過短暫觀察20 min后，無異常現象發生后離開。此后該兒童飲食生活無異常，未見發熱、哭鬧等癥狀。2012年4月15日，該兒童家長因發現該兒童左側腋窩下淋巴結腫大約有紅棗大小而前來咨詢，經接診醫生檢查，該兒童卡介苗接種部位有一小卡痕，接種部位正確，外形規整，左腋窩下淋巴結約2 cm*2 cm，表面無紅、腫等現象。建議到市級疾病預防控制中心（CDC）和傳染病醫院確診。2012年4月25日到市某市立醫院醫院就診，診斷為“左腋窩淋巴結結核”，并行左腋窩下淋巴結切除手術，病理檢查確診。術后給予抗結核藥物治療，痊愈后隨訪無復發。該兒童既往口服過脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸，接種過百白破疫苗，均未出現不良反應；本次接種卡介苗前預檢無異常，無禁忌證。

該預防接種門診免疫規劃使用的疫苗及注射器均從縣級CDC領取，縣級CDC疫苗、注射器由省、市級CDC供應配發。所用卡介苗系上海生物制品研究所生產，批號為201102A023-3，有效期為20130405，有批簽發合格證書。疫苗外觀正常，放在2～8℃冰箱內保存。一次性注射器由安徽省天康醫療用品有限公司生產，批號為20090419，失效期為2012-3-1，規格為1 mL。疫苗、冷鏈齊全資料完整；實施接種人員持有預防接種上崗證；該接種門診服務人口約為5.3萬人，近一年來接種同種、同批疫苗的兒童未發生有類似不良情況。全市其它接種單位也無類似反應發生。

2 討論與分析

2.1接種卡介苗后的常見不良反應概述

卡介苗是EPI疫苗的重要組成部分，據WHO估計，2010年時全球卡介苗免疫覆蓋率達到90%[2]。一般地說，接種卡介苗后的常見不良反應比較少見。陳楊偉等[3]報告福州市2009年預防接種疑似AEFI監測數據，卡介苗接種93441劑次，僅報告4次疑似AEFI，其中一般反應1例，2例AEFI，還有1例不明原因，AEFI發生率為2.14/105。張晉琳等[4]報告江蘇省2008年疑似AEFI監測數據，共報告6197例疑似AEFI反應，與卡介苗有關的一般反應和異常反應分別為26例（構成比為0.42%）和36例（構成比為0.58%）。從全國范圍內的資料分析，劉大衛等[5]對全國2005～2006年疑似預防接種異常反應監測進行了分析，AEFI報告數為4879例，與卡介苗有關的AEFI為363例，占7.44%，發生率為33.36/106，卡介苗異常反應186例，主要為淋巴結炎184例，另外有骨髓炎和全身播散性卡介苗感染；武文娣等[6]對全國2007-2008年疑似預防接種異常反應監測進行了分析，共報告32120例AEFI，有關卡介苗的AEFI報告數為858例，構成比為2.67%，發生率為57.31/106，卡介苗異常反應557例，主要為淋巴結炎，為552例，另外全身播散性卡介苗感染4例。結合劉大衛等人以及武文娣等人報告的全國四年的連續觀察資料提示，卡介苗的異常反常主要為淋巴結炎，占絕大多數。

2.2接種卡介苗而引發卡介苗性淋巴結炎的原因和處置方法

2.2.1原因探討 近年來，國內發表了較多的接種卡介苗而引發的的卡介苗性淋巴結炎病例，并對相關的原因和處置方法進行了分析探討。蘇文全等[7]對AEFI進行了綜述，用于制造疫苗毒株的生物學性狀是造成疫苗不良反應的原因，也有疫苗的純度、疫苗的均勻度、疫苗的附加物、機體因素等。迮文遠[8]認為與疫苗特性、質量、使用和受接種者個體因素等幾方面有關。因此，在開展預防接種時要嚴格按照預防接種規程進行操作，嚴格執行WHO提出的卡介苗適應證和禁忌證[9]，減少疫苗接種操作者方面因素的影響。

2.2.2卡介苗性淋巴結炎的判定 接種卡介苗后發生的正常反應，不必進行特殊處理，約需2月-3個月后潰瘍會愈合結痂，脫落，可有局部淋巴結輕微腫大，可不作特別處理。但個別情況下，卡介苗接種后，當局部膿皰和潰瘍直徑超過10 mm，愈合時間超過3個月，稱為卡介苗加重反應或強烈反應。當接種局部反應為水皰、膿皰、深部膿瘍、肉芽組織增生時，接種局部附近的淋巴結腫大明顯，直徑超過10MM，則稱為卡介苗性淋巴結炎。卡介苗性淋巴結炎診斷主要依據包括明確的卡介苗接種史，臨床表現和體征，輔助性檢查等，并排除原發性結核桿菌感染和腫瘤等疾病，必要時可行病理檢查[10]。

2.2.3卡介苗性淋巴結炎病理診斷 近年來，部分大型醫療單位對卡介苗性淋巴結炎進行了病理檢查，證實為淋巴結結核，鏡檢時可見典型的結核性肉芽腫病變，有較多上皮細胞，多核巨細胞，其中有淋巴細胞浸潤，少部分病例可見干酪樣壞死[10-12]。

2.2.4淋巴結超聲檢查 淋巴結超聲檢查結果與卡介苗性淋巴結炎的病程長短有關。曹怡等[13]對53例卡介苗性淋巴結炎進行了統計，淋巴結的縱徑/橫徑的比值以≤1.5居多，病變早期回聲降低，分布均勻，病變后期回聲呈聚集或散在液化區，或出現強回聲光點、光團，可伴聲影，部分淋巴結可融合成團。王柳[14]對13例卡介苗性淋巴結炎調查結果是，可探及直徑1-2厘米的混合性包快，部分液化有包膜，血流信號不豐富。

2.2.5治療方法 不同級別的醫療衛生單位有不同的治療方法，省級醫院在確診后采用手術方法完整切除淋巴結結核病灶，病程8～12 d，但對術后是否應用抗結核藥物則有所不同。馮永波等[12]的資料只是對患者單純手術切除術后不再給予化療，并對所采用的方法從理論上進行了分析。而蘇澤禮等[10]報道150例卡介苗性淋巴結炎患者術后可以給予抗結核藥物治療半年，王柳的資料是術后口服抗結核藥物3個月[14]，全部病例隨訪6個月～2年，均無復發或全身其他部位結核或合并全身播散性結核感染等，但在縣級醫療衛生單位多采用保守方法，如錢水英等[15]采用局部熱敷、外涂利福平軟膏和口服異煙肼等方法處置13例病例，此次方案治療時間長，多數要經歷4個月到6個月的時間。袁冶等[16]曾對不同治療方法的結果進行了比較，手術治療組14例患者，切口均Ⅰ期愈合，5～7 d拆線，術后應用抗結核藥物3個月，全部治愈，而對照組15例患者藥物治療3個月后，還有5例未愈，該作者認為差異有顯著性（P<0.01），手術切除加用抗結核藥物是一種安全有效的治療方法。

2.3本地該病例的卡介苗接種過程符合免疫規劃工作規程，卡介苗性淋巴結炎診斷成立

該社區衛生服務中心預防接種門診做為一個接種單位具有執業醫師、執業助理醫師和護士，疫苗儲存條件良好，故可判斷接種單位符合依據國務院《疫苗流通和預防接種管理條例》第三章第二十一之規定，具有開展預防接種的資質。卡介苗屬于一類疫苗，在流通、分發渠道中完全處于冷鏈狀態下，有批檢驗產品合格證，按照省、市、縣逐級供應制度進行疫苗分發，該接種單位具備實施疫苗接種的工作條件，故可判定卡介苗接種過程符合免疫規劃工作規范。統計全市該批號疫苗接種近十萬人次，無類似情況發生，該無菌性膿腫病例屬于個案。另從該兒童方面分析，該兒童足月順產，發育良好，接種卡介苗后經歷了該疫苗的一般反應過程，并發生左側腋窩下淋巴結腫大，無結核及化膿性感染中毒癥狀和其他部位結核病，排除原發性結核，僅局部造成機體組織器官、功能損害，依據《疫苗流通和預防接種管理條例》第五章第四十條和四十一條之規定，這種卡介苗性淋巴結炎屬于AEFI。

2.4 一旦發現卡介苗接種后局部淋巴結腫大等情況，要做好鑒別診斷

在實際工作中發現卡介苗接種后局部淋巴結腫大，要及時組織開展流行病學調查，必要時可以進行病理學檢查。一般地說，卡介苗接種后局部淋巴結腫大是卡介苗引起的AEFI，但也要注意與原發性淋巴結核、腫瘤等疾病相鑒別[17]。

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（收稿日期：2012-12-13）