腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術與開腹大子宮切除術的對比分析

[摘要]目的 對比分析腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術與開腹大子宮切除術的臨床療效。 方法 2007年1月～2012年8月，回顧性對比研究80例因子宮肌瘤等良性疾病致子宮增大超過孕3個月大小的患者行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH），與同期行開腹子宮切除（TAH）80例患者。兩組患者年齡、疾病種類、子宮體積大小、腹部手術史等情況差異無統計學意義（P>0.05）。 結果 兩組手術均順利完成。LAVH組手術時間、術中出血量、術后住院時間、下床活動時間，肛門排氣時間及術后鎮痛例數均明顯少于TAH組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術是安全可行的，但醫師應具備豐富的腹腔鏡手術經驗及技巧。

[關鍵詞] 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）；開腹全子宮切除術（TAH）；大子宮

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）03-

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2手術方法

1.2.1 術前準備及麻醉 術前兩組均由術者進行雙合診或三合診，仔細確認子宮大小、活動度及病變位置，了解瘤體的大小與數量、宮旁、盆腔及附件等情況。兩組均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.2 LAVH手術方式 取平臥位，留置尿管，經陰道放置舉宮器。CO2氣腹壓力15 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。選擇臍或臍上方1～4 cm處穿刺，置入腹腔鏡鏡頭，改Tredelenburg體位（頭低腳高位，注意雙腿處于舒適位置，不可壓迫下肢神經及血管），常規部位第二、三穿刺孔選擇左右下腹部相當于麥氏點的部位根據病變子宮的大小，可相應上移1.5～2 cm。鈍銳性分離盆腹腔內粘連，使用超聲刀切斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶。超聲刀沿闊韌帶前葉剪開至子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸外口水平，用超聲刀切斷子宮兩側血管，鉗夾、切斷雙側骶韌帶及部分主韌帶，盡量打開陰道前后穹隆，然后轉陰道手術。最后腹腔鏡檢查盆腔各殘端無滲血，完成手術。其中有5例由于子宮腺肌癥盆腔粘連嚴重，行腹壁小切口輔助，于腹壁恥骨聯合上2橫指，行4cm切口，輔助分離盆腔粘連后行子宮切除術，11例巨大子宮肌瘤影響手術操作野，手術困難，故先予以先剝除肌瘤，5例因多發性子宮肌瘤子宮巨大，腹腔鏡下處理子宮血管極度困難，遂自陰道處理。

1.2.3 TAH手術方式 常規消毒鋪巾后行開腹行全子宮切除術，按常規手術步驟操作[3]。

1.3統計學處理

2 結果

2.1手術情況

2.3 并發癥情況

兩組術后均無一例感染，腹壁切口均愈合良好。LAVH組出現皮下氣腫2例，未經特殊處理自行吸收；皮下瘀血8例，皮硝切口處外敷后好轉。TAH組無術中和術后并發癥發生。

2.4 術后隨訪

術后隨訪3個月～3年，患者術后恢康復良好，殘端愈合佳，無腹痛及盆腔墜脹感，大小便正常，無輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷的并發癥。

3 討論

隨著婦科腹腔鏡手術器械及手術技能日趨成熟，LAVH的應用范圍也逐步拓展，不再局限于子宮<3個月孕周的患者，并有逐漸取代開腹子宮切除的趨勢[4-5]。

3.1腹腔鏡輔助陰式大子宮切除的手術適應證

腹腔鏡手術在大子宮切除手術中，具備了諸多優勢。2008年 Wang CJ等[6]曾將181例子宮重量350～1590 g患者進行分組手術，均成功實施LAVH手術，且提示腹腔鏡輔助大子宮切除手術是可行的，但術中必須注意出血。2012年Kongwattanakul K等[7]證實LAVH相比TAH手術時間、術中出血量均明顯縮短，且恢復更快。本研究對160例患者分組行LAVH及TAH，LAVH組術中出血量少，手術時間縮短，體溫恢復正常時間短，需術后鎮痛減少，肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均較TAH組明顯縮短。

3.2腹腔鏡輔助陰式大子宮切除手術方法

本研究中LAVH及TAH手術均順利完成，考慮腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術中由于子宮體積較大，以下幾方面值得重視：（1）選擇臍或臍上方1～4 cm處穿刺，置入腹腔鏡鏡頭，常規部位第二、三穿刺孔選擇左右下腹部相當于麥氏點的部位根據病變子宮的大小，可相應上移1.5～2 cm，必要時可于左下腹行第四穿刺孔輔助[11]，擴大鏡下視野及操作空間。（2）手術前均留置尿管，術中取Tredelenburg體位（頭低腳高位，注意雙腿處于舒適位置，不可壓迫下肢神經及血管），術中先沿闊韌帶前葉剪開子宮膀胱腹膜反折，下推膀胱后再處理子宮血管[12]。（3）腹腔鏡術中建議使用超聲刀凝切組織，可導致組織氣化、產生熱能從而止血，對周圍組織無熱損傷，術后盆腹腔內滲液少，恢復快[13]。（4）可先將位于宮底部及子宮前壁的大肌瘤挖除，使子宮體積縮小而方便操作。肌瘤挖除前宮體局部注射垂體后葉素12U[14]。本研究LAVH組中有11例巨大子宮肌瘤影響手術操作野，手術困難，故先予以先剝除肌瘤后行LAVH。（5）若患者盆腔粘連嚴重，可行腹壁小切口輔助，于腹壁恥骨聯合上2橫指，行4cm切口，輔助分離盆腔粘連后行LAVH，本研究中有5例由于子宮腺肌癥盆腔粘連嚴重，行腹壁小切口輔助手術。（6）術中若肌瘤生長部位特殊或子宮體積巨大致盆腔操作空間受限，下推膀胱、切斷子宮血管困難，可于腹腔鏡鏡下處理完雙側附件和圓韌帶、打開膀胱反折腹膜后，在腹腔鏡直視下用超聲刀分別打開前后穹隆后轉陰道操作[10]。本研究中LAVH組中5例因多發性子宮肌瘤子宮巨大，腹腔鏡下處理子宮血管極度困難，遂自陰道處理。另外還有研究[15] 表示術中可先切斷骶骨韌帶，隨后再切斷理子宮圓韌帶等韌帶。此時雙側圓韌帶并未離斷，容易將子宮通過舉宮器舉成前位，可看清Douglas窩和骶骨韌帶走行并緊貼子宮電凝剪斷骶骨韌帶。

可見，腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術具有手術創傷小、恢復快、患者痛苦小等優勢，同時手術在完全封閉的腹腔內進行，可有效避免盆腹腔臟器的暴露及紗布、手套等異物對組織的刺激及損傷，減少術后盆腔粘連 [16]。尤其對于合并有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥無法耐受開腹手術的患者來說，是一種理想的手術方式選擇。因此，我們認為腹腔鏡輔助下陰式大子宮切除術是安全有效的手術方式，值得推廣。

[參考文獻]

[1]劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應證選擇和應用[J].實用婦產科雜志，2006，22（6）：331-333.

[2]Song T，Kim TJ，Kang H，et al.Factors associated with complications and conversion to laparotomy in women undergoing laparoscopically assisted vaginal hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（5）：620-624.

[3]傅才英.婦產科手術學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2004：155-234.

[4]程愛花.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與經腹子宮切除術的臨床效果分析[J].實用腫瘤學雜志，2007，21（3）：244-245.

[5]何艷珍.腹腔鏡與經腹全子宮切除術治療大子宮的對比分析[J].吉林醫學，2011，32（36）：7673-7677.

[6]Chang WC，Huang SC，Sheu BC，et al. LAVH for large uteri by various strategies.Acta Obstet Gynecol Scand[J]. 2008，87（5）：558-563.

[7]Kongwattanakul K，Khampitak K.Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy： a randomized controlled trial[J].J Minim Invasive Gynecol，2012，19（1）：89-94.

[8]莊蘇陵，李燕.腹腔鏡與開腹全子宮切除術后效果比較[J].實用醫學雜志，2011，27（10）：1889.

[9]聶惠龍，王慶一.腹腔鏡與腹式子宮切除術的對比研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（4）：26，29.

[10]范愛華，常美英，郭柳然.腹腔鏡與開腹大子宮全切術的比較[J].中國微創外科雜志，2011，11（9）：794-796.

[11]Huang KG，Lee CL.The four-trocar method for performing laparoscopically assisted vaginal hysterectomy on large uteri[J].J Minim Invasive Gynecol，2007，14（2）：265-266.

[12]廖紅霞，李揚.腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術與開腹全子宮切除術臨床效果的比較[J].中國微創外科雜志，2008，8（6）：518-519.

[13]黃啟玲，趙玉生.非脫垂大子宮經LAVH46例臨床分析[J].臨床研究，2008，46（5）：47-48.

[14]甄文明，鄒嵐，譚燕玲.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術治療巨大子宮肌瘤臨床研究[J].當代醫學，2011，17（l8）：69-70.

[15]王柳燕，陳智慧.改良腹腔鏡子宮切除術的婦科臨床應用價值（附3O例報告）[J].中國醫師雜志2006，8（4）：521-522.

[16]伍鳳琴，田際明.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除和經腹全子宮切除對比分析[J].湖南師范大學學報（醫學版），2010，7（2）：36-37.

（收稿日期：2012-12-28）