糖尿病腎病的早期診斷與治療

[摘要] 糖尿病腎病是糖尿病微血管并發癥之一，以持續白蛋白尿和腎功能進行性下降為主要特征，是慢性腎功能衰竭病因的重要因素之一。晚期糖尿病腎病的預防和治療相當困難。積極預防和治療早期糖尿病腎病，可以有效地逆轉微量白蛋白尿，減少終末期腎病的發生。因此糖尿病腎病的早期診斷與治療非常重要。

[關鍵詞] 糖尿病腎病；白蛋白尿；早期

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）03-

隨著社會經濟的發展，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的患病率逐年上升，隨之而來的并發癥也不斷升高，尤其是糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）的發病率也不斷升高，嚴重危害人類健康。在美國，由DN引起的終末期腎衰竭已經接近50%；在亞洲，有DN造成的終末期腎衰竭也在逐年上升[1-3]。DN的發病機制比較復雜，至今尚未明確，但早期的預防、診斷和治療，能夠有效的逆轉白蛋白尿，因此，對DN的早期預防、早期診斷及早期治療已經成為當前糖尿病及腎病學者們共同面臨的重要課題。

1 DN的發病機制

DN的發病機制比較復雜，至今尚無明確的認識，但現代國內外學者普遍認為，DN的發生及發展是多因素綜合作用的結果[4-5]。高血壓、高血脂、糖代謝異常、學流動力學的改變、多種細胞因子、組織缺氧及氧化自由基等多種因素都與DN的發病機制有關，但持續的高血糖引起的糖代謝異常伴蛋白質及脂肪代謝異常、腎臟學流動力學改變是DN病變的基礎，各種細胞因子起中介作用，多種因素綜合影響導致DN的發生與發展。

2 DN的診斷

2007年最新版K/DOQI指南[6]規定，使用同一時間點的尿標本測量白蛋白/肌酐比值（ACR）判斷糖尿病患者的白蛋白尿情況。微量白蛋白尿是指ACR在30～300之間；大量白蛋白尿是指ACR>300。對于糖尿病患者，如患者出現微量白蛋白尿甚至大量白蛋白尿，并伴有糖尿病視網膜病變時，要考慮進行DN診斷。

對于糖尿病腎病的診斷，需要結合糖尿病與其他臟器官來進行診斷，有腎損害表現但可排除其它病因所致者，以及糖尿病腎病的一些特點如血尿少見、雖進入腎衰竭期限但尿蛋白量無明顯減少、腎體積增大或縮小程度與腎功能狀態不平行，必要時作腎穿刺活組織檢查。白蛋白尿是診斷DN的關鍵，在診斷DN時應診斷是否存在或合并非糖尿病的其他腎臟疾病。凡有以下情況者推薦患者進行腎臟活檢以進一步明確診斷是否為糖尿病腎病：（1）患者有糖尿病病史并有白蛋白尿。（2）患者有既往非糖尿病的腎臟疾病。（3）患者出現白蛋白尿并伴有糖尿病眼底病變。

3 DN的治療

高血糖、高血壓和遺傳性感染是DN進展的最主要危險因素，吸煙、血脂異常及飲食中蛋白的攝入等也會影響DN的進展。目前主要采用綜合治療的方法控制有可能導致病情進一步發展的危險因素。主要包括以下幾方面治療。

3.1 控制血糖

強化血糖控制延遲糖尿病患者微量白蛋白尿的發生，延緩微量白蛋白尿向臨床白蛋白尿發展的進程[7]。對于并發DN的糖尿病患者，應盡早使用胰島素，及時控制血糖，從而減少糖基化終末產物生成，減少其對腎臟的損害。英國前瞻性研究顯示，強化控制血糖可以明顯減少糖尿病患者發生DN的危險[8-9]。

3.2 控制血壓

高血壓在腎功能衰竭的進程中起關鍵作用，是早期DN的危險因素，因此有效控制血壓，可以明顯減少DN的發生和發展，減少終末期腎病的發生。Lewis等[10-11]研究證明，腎素-血管緊張素轉換酶或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等多種降壓藥聯合使用，有效控制血壓，從而減少DN白蛋白尿的排出，減慢腎病進展速度。

3.3 生活控制

吸煙不僅是心血管疾病的發展危險因素，而且是早期DN的危險因素。因此患者應該加強鍛煉身體，戒煙，低蛋白飲食。運動不僅可以減少體內脂肪的含量，還可以增加胰島素的敏感性。禁煙可以減少DN進展的危險性達30%[12]。低蛋白飲食能減少白蛋白尿排泄，減小腎小球動脈擴張，延緩腎損害進展。

4 討論

對于DN患者早期診斷，經過合理的治療，部分患者的病情可以得到控制或恢復，一旦發展到臨床DN期，腎臟損害不可逆轉，并且發展速度較快，并在短時間內進入終末期腎病期，目前尚缺乏有效的治療手段，因此對于DN的早期診斷和治療意義重大[11，13-14]。臨床上通常根據白蛋白尿排出量的多少，將糖尿病腎病分為早期和臨床糖尿病腎病期。根據對于1型糖尿病腎病患者的長期研究和隨訪觀察，國際上公認的DN分期是Mogensen分期[15]。要特別注意，及時檢出早期糖尿病腎病即微量白蛋白尿期[16]，并在這一時期及時有效的治療，使病情穩定或逆轉，避免發展到不可逆轉的臨床糖尿病腎病期，甚至腎衰竭期。

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（收稿日期：2012-11-30）