絲線結(jié)扎闌尾及系膜在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

[摘要] 目的 探討絲線結(jié)扎闌尾殘端及系膜在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 選取筆者所在醫(yī)院2010年5月～2012年10月收治的58例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為研究對象，所有患者均給予闌尾殘端及系膜絲線結(jié)扎處理，觀察治療效果及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 本組58例患者無中轉(zhuǎn)開腹闌尾切除術(shù)，無術(shù)中大出血等癥。手術(shù)時間15～80 min，平均（33±5 ）min，平均住院（4.8±1.2） d。對本組患者進行為期3～12個月的隨訪觀察，均無粘連性腸梗阻及戳孔疝發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)中采用絲線結(jié)扎闌尾殘端及系膜，安全可靠、手術(shù)費用低，消除鈦夾留置體內(nèi)對患者心理及CT、磁共振檢查不利影響。Observation of therapeutic effects and complications

[關(guān)鍵詞] 闌尾切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；闌尾炎

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）03-

德國婦科醫(yī)師Semm于1983年成功完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（1aparoscopic appendectomy，LA）[1]以來，腹腔鏡闌尾切除術(shù)已被廣泛的應(yīng)用。LA較開腹闌尾切除術(shù)具有恢復(fù)快，切口感染、腸粘連發(fā)生率低，住院時間短，術(shù)后疼痛輕，美容效果好等優(yōu)點[2]。但LA術(shù)中使用鈦夾、生物夾等材料處理闌尾殘端及闌尾系膜，給患者造成了較大的心理影響和經(jīng)濟壓力，通過對筆者所在醫(yī)院2012年5月～2012年l0月間腹腔鏡闌尾切除術(shù)中用絲線結(jié)扎闌尾及系膜58例的臨床觀察，無出血、腸粘連等并發(fā)癥，臨床效果好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，男22例，女36例，年齡14～70歲，平均（34.5±2.3）歲。發(fā)病至手術(shù)時間為6～72 h，平均（12.3±3.4）h。全部病員有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或右下腹疼痛史等典型的病史，32例伴有惡心嘔吐，3例伴有腹瀉。入院查體：37.4～39.0℃ 40例，18例體溫正常。全部病員均有右下腹有壓痛，50例伴有反跳痛反跳痛，13例伴有右下腹肌緊張，2例病員全腹部壓痛、反跳痛。白細胞計數(shù)（10.0～23.4）×10/L 55例，3例白細胞正常。全部行B超檢查排除右下腹包塊和闌尾周圍膿腫。

1.2 方法

病例選擇：病程小于72 h；查體腹部右下腹壓痛、反跳痛，或伴肌緊張，右下腹未查見包塊；超聲檢查無闌尾周圍膿腫形成，排除泌尿系、婦科等其他疾病；無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，即心肺情況能夠耐受全麻。病員取頭低腳高位，適當?shù)淖髠?cè)傾斜位。主刀醫(yī)師與助手在病員的左側(cè)。在臍上緣切口，建立CO2氣腹，壓力10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。穿刺置入10 mm穿刺器，先行腹腔鏡常規(guī)檢查腹腔，沒有發(fā)現(xiàn)其他病變，臍與恥骨聯(lián)合連線中點處作輔助孔，左側(cè)腹直肌外緣臍上3 cm處置入10 mm穿刺器做主操作孔。腹腔內(nèi)如果滲出液較多者用吸引器吸凈滲出液，再用生理鹽水和甲硝唑液沖洗后吸凈。主刀醫(yī)師用抓鉗提起闌尾中部，充分顯露闌尾及系膜，辨清回盲部解剖結(jié)構(gòu)后，用分離鉗在闌尾根部靠近闌尾的無血管區(qū)鈍性分離戳孔闌尾系膜，經(jīng)此孔用1-0幕絲線分別行闌尾和系膜結(jié)扎，再沿闌尾邊緣電凝切開闌尾系膜，距結(jié)扎遠端0.5 cm處用1-0幕絲線第二道結(jié)扎闌尾，在兩道結(jié)扎線之間用剪刀剪斷闌尾，再用電凝鉤燒灼闌尾殘端黏膜。將闌尾放入塑料袋內(nèi)取出。腹腔污染重，殘端處理不滿意者右髂窩放引流管，從副操作孔引出。用抗生素3～4 d，壞疽性闌尾炎用抗生素4～5 d。腹腔引流液<30 mL/d后拔除引流管，殘端處理不滿意者在腸功能恢復(fù)后即可拔除腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組患者全部由腹腔鏡完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后病理病理分型：急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎急發(fā)5例，急性化膿性闌尾炎46例，急性壞疽穿孔性闌尾炎7例。手術(shù)時間15～80 min，平均（33±5）min。術(shù)后6 h后可適當下床運動，胃腸功能恢復(fù)后即可進流質(zhì)飲食。術(shù)后住院3～7 d，平均（4.8±1.2）d。置腹腔引流管6例，于術(shù)后1～3 d、沒有引流液后拔除。切口均甲級愈合。隨訪3～12個月，無腹痛、發(fā)熱等不適，血常規(guī)正常，B超檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫和腸間膿腫，無腸粘連、切口疝發(fā)生。

3 討論

闌尾切除在腹腔炎性滲出液較多時，以往開放手術(shù)是無法徹底吸盡腹腔滲液的。用腹腔鏡手術(shù)時，則可以腹腔鏡直視下徹底吸凈腹腔滲出液。炎癥嚴重者，還可以用生理鹽水或甲硝唑液沖洗腹腔。殘端炎癥嚴重而或腹膜炎嚴重，腹腔滲出液多者可行腹腔引流。切口愈合良好，無腹腔膿腫、腸粘連、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。在處理闌尾血管和闌尾根部，筆者有如下體會。

3.1 闌尾動脈的處理

闌尾系膜處理的方法較多，結(jié)扎或夾閉等。王國勝等[3]將闌尾系膜直接行雙極電凝切開處理切除闌尾115例，不再結(jié)扎或夾閉等處理，沒有發(fā)生術(shù)后出血。而筆者先經(jīng)闌尾根部無血管區(qū)鈍性分離戳孔闌尾系膜，經(jīng)此孔行闌尾系膜結(jié)扎，再將電凝鉤緊貼闌尾電凝切開闌尾系膜，闌尾系膜可不切除。經(jīng)此方法本組病例，無一例發(fā)生術(shù)后出血。因此，我們認為，先結(jié)扎闌尾系膜后再電凝切開闌尾系膜，這樣處理闌尾動脈是安全、可行的，技術(shù)要求不高，掌握腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)師均能完成。

3.2 闌尾根部的處理

闌尾根部處理有鈦夾或Hem-O-1ok夾閉法、套扎法和結(jié)扎法等方法。闌尾殘端用鈦夾處理，鈦夾長期留在體內(nèi)對病員機體和心里有一定的影響[4-5]，并且影響病員以后行下腹部CT、MRI等檢查[6]。江濤等[7]認為套扎法處理闌尾簡單、易行，但余俊英等[8]認為套扎法處理闌尾根部時，發(fā)現(xiàn)套扎時可能因為推結(jié)器不光滑導(dǎo)致用力過猛，將闌尾根部勒斷。孫軼等[9]認為闌尾殘端荷包縫合包埋，也是安全可行的。本組病例中，進行兩次結(jié)扎，于兩結(jié)扎線之間剪斷闌尾，殘端闌尾黏膜用電鉤電凝燒灼即可，并無殘端漏、殘株炎發(fā)生情況，因此筆者認為闌尾殘端結(jié)扎處理是安全、可靠的。國外文獻也有報告闌尾切除術(shù)不行闌尾殘端荷包包埋并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中采用絲線結(jié)扎闌尾殘端及系膜，具有安全可靠、方法簡單易行、手術(shù)費用低等優(yōu)點，消除鈦夾等異物留置體內(nèi)對患者心理的影響，且避免影響以后行下腹部CT和磁共振等檢查。熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師均能完成，因此，值得推廣。

[參考文獻]

[1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983，15（2）：59-64.

[2]歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會腹腔鏡闌尾切除術(shù)發(fā)展狀況[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（3）：270.

[3]王國勝，孫輝，劉明發(fā).腹腔鏡闌尾切除術(shù)115例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：91.

[4]陸昌友，黃君，郭偉昌，等.無鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)150例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：145-146.

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[7]余俊英，馮澤榮，黃順榮.46例困難的腹腔鏡闌尾切除術(shù)分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：475.

[8]江濤，周旭平，李平.腹腔鏡闌尾切除術(shù)368例報告[J].中國微創(chuàng)傷雜志，2006，6（3）：193-194.

[9]孫軼，梁天偉，盧永剛，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端荷包包埋61例[J].中華腔鏡腔鏡外科雜志（電子版），2010，3（4）50-51.

[10]Korndorffer JR，F(xiàn)ellinger E，Reed W.SAGES guideling for laparoscopic appendectomy[J].Surg Endosc，2010，24（4）：757-761.

（收稿日期：2012-11-26）