TACE聯(lián)合選擇性PVE在計(jì)劃性肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

[摘要] 目的 探討原發(fā)性肝癌術(shù)前肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合選擇性門(mén)靜脈栓塞術(shù)在有計(jì)劃的人為誘導(dǎo)功能正常的肝組織增生、肥大，保證術(shù)后殘余肝有足夠的肝儲(chǔ)備功能，增加肝切除手術(shù)的安全性，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，提高肝癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的作用。方法 對(duì)擬行半肝切除術(shù)但肝硬化肝臟體積萎縮預(yù)計(jì)手術(shù)切除后保留肝臟功能不足1例，腫瘤超過(guò)半肝擬行肝三葉切除術(shù)后預(yù)計(jì)肝功能不能代償2例的中晚期肝癌患者術(shù)前行肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合選擇性門(mén)靜脈栓塞后，二期手術(shù)切除。結(jié)果 TACE治療后20天3例病人AFP均有不同程度下降，PVE治療后20-30天AFP也有不同程度下降，其中1例比TACE治療后下降更明顯；PVE 術(shù)后 3-4 周時(shí)非栓塞側(cè)肝葉體積增大幅度為 38.6% ～44.9% ，平均41.1% ，術(shù)后殘肝體積>40﹪；行右三葉切除1例，擴(kuò)大右半肝切除1例，左三葉切除1例，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生肝功能衰竭，安全出院。隨訪1～12月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 TACE是治療中晚期肝癌最有效的非手術(shù)治療方法 ，TACE聯(lián)合門(mén)靜脈栓塞對(duì)控制腫瘤生長(zhǎng)活躍，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，同時(shí)栓塞側(cè)肝葉萎縮，未栓塞側(cè)肝葉體積增大，有計(jì)劃地增加保留肝葉的功能，增加術(shù)后殘余肝臟（FLR）體積，增加肝切除手術(shù)的安全性，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)，提高肝癌可切除性，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)具有重要意義，為不宜切除的中晚期巨大肝癌介入治療后行二期手術(shù)切除提供進(jìn)一步臨床經(jīng)驗(yàn)，為中晚期肝癌的治療開(kāi)拓新的途徑。

[關(guān)鍵詞] 肝動(dòng)脈化療栓塞；門(mén)靜脈栓塞；代償增大；計(jì)劃性；二期手術(shù)；中晚期肝癌

外科手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法[1]。但由于肝癌確診時(shí)大多已屬中晚期，且多合并肝硬化等因素，僅20%～30%患者適合手術(shù)切除。肝臟擴(kuò)大切除可提高肝癌的療效，但術(shù)中會(huì)不可避免地切除部分正常肝組織，如患者肝儲(chǔ)備較差，尤其是合并肝硬化時(shí)，可能出現(xiàn)術(shù)后肝功能衰竭。對(duì)不宜一期手術(shù)切除的中晚期肝癌，尤其是殘余肝體積不足40%的患者，外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的計(jì)劃，人為誘導(dǎo)功能正常的肝組織增生、肥大，保證足夠的肝儲(chǔ)備是外科醫(yī)生最關(guān)注的問(wèn)題，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們對(duì)3例患者采用（transcatheter arterial chemoemboliza-tion，TACE）聯(lián)合選擇性門(mén)靜脈栓塞術(shù)（selective portal vein embolization，SPVE）在有計(jì)劃的人為誘導(dǎo)功能正常的肝組織增生、肥大，保證術(shù)后殘余肝有足夠的肝儲(chǔ)備功能，療效滿意，本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)作一報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

不宜一期手術(shù)切除的中晚期肝癌患者3例，其中男1例，女2例，年齡34～72歲，中位年齡52.5歲。肝功能Child- Pugh分級(jí)均為A級(jí)。均行CT檢查，彌漫性左三葉肝癌1例，腫瘤直徑為14.3 cm，AFP：374.5 ng/L；原發(fā)性右肝癌1例，腫瘤直徑為13.3 cm，AFP：1 627.9ng/L；中肝葉腫瘤1例，腫瘤直徑為12.1 cm，右肝萎縮，AFP：3 725.3 ng/L，后腹膜未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所有病例均經(jīng)肝穿刺活組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌合并肝硬化。

1.2 治療方法

所有患者均在SPVE前肝功能正常時(shí)行TACE治療。SPVE治療方法：在TACE治療3周之后根據(jù)患者一般情況及肝功能恢復(fù)情況擇期進(jìn)行門(mén)靜脈化療栓塞術(shù)。在DSA室選用18G的PTCD 針直接穿刺腫瘤所在相應(yīng)的門(mén)靜脈分支，穿刺時(shí)囑患者屏氣，針尖朝向腫瘤側(cè)，與門(mén)靜脈分支成銳角，見(jiàn)針尖進(jìn)入所要穿刺的門(mén)靜脈分支后停止，抽吸回血后注入泛影葡胺在確認(rèn)為供應(yīng)腫瘤區(qū)的門(mén)靜脈分支后，插入導(dǎo)絲，推出PTCD針，導(dǎo)絲向下飄后導(dǎo)絲返回飄到腫瘤的供血門(mén)靜脈，然后更換用軟連接管 DSA室下進(jìn)行栓塞。化療方式與肝動(dòng)脈所采用的化療和栓塞方法基本相同，栓塞用微粒和彈簧圈。為防止出血在退出導(dǎo)管時(shí)用 明膠海綿封堵穿刺道。必要時(shí)還可以配合使用微導(dǎo)管。本組栓塞門(mén)靜脈右支1例，右支+左內(nèi)支1例，門(mén)靜脈左支+右前支1例。

1.3 結(jié)果觀察

TACE前行1次CT增強(qiáng)掃描，并作門(mén)靜脈三維重建，用CT軟件中的Volume功能分別測(cè)量整個(gè)肝臟 （total hepatilobe，THL）、殘余肝（Future liver remnant，F(xiàn)LR）的體積，TACE 治療后1、3、7、21天查肝功能、AFP、血常規(guī)，PVE后第3～4周又行1次CT增強(qiáng)掃描，并作門(mén)靜脈三維重建，用CT軟件中的Volume功能分別測(cè)量整個(gè)肝臟、殘余肝的體積，SPVE前及PVE后第1，3，7天各檢查1次肝功能，以了解SPVE對(duì)肝功能的影響，SPVE前及PVE后第3周各行1次AFP及食管吞鋇檢查，了解AFP有無(wú)下降，觀察有無(wú)食管靜脈曲張及SPVE后食管靜脈曲張有無(wú)加重。觀察PVE后患者的臨床癥狀、體征及有無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)合適病例行肝切除術(shù)，觀察術(shù)后肝功能狀態(tài)及AFP變化。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 討論

目前，對(duì)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌患者以TACE為主的綜合治療模式，成為肝癌非手術(shù)的首選方案。TACE已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，但研究表明原發(fā)性肝癌存在有肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈的雙重血供，癌灶中心部分主要由肝動(dòng)脈供血，周邊部分主要由門(mén)靜脈供血，而周邊部分正是癌細(xì)胞生長(zhǎng)最活躍的部分[2]；此外原發(fā)性肝癌極易侵犯肝內(nèi)血管，尤其是門(mén)靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)門(mén)靜脈肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或形成癌栓；加上腫瘤細(xì)胞耐藥性存在。因而使得單純的TACE治療效果不能令人滿意，本研究回顧2005年1月～2010年8月間對(duì)162例難以根治性切除原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行1～3次不等TACE治療后，其中18例患者腫瘤縮小獲得二期手術(shù)，其切除率為11.1%[3]。為了進(jìn)一步提高療效我們近年對(duì)3例患者采用TACE聯(lián)合SPVE在有計(jì)劃的人為誘導(dǎo)功能正常的肝組織增生、肥大，保證術(shù)后殘余肝有足夠的肝儲(chǔ)備功能。本研究顯示：肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合選擇性門(mén)靜脈栓塞術(shù)前后ALT、AST、TBIL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明對(duì)肝功能影響不大；同時(shí)TACE后AFP均有不同程度下降，PVE治療后20～30 d AFP也有不同程度下降，其中1例比TACE治療后下降更明顯，說(shuō)明TACE+SPVE的治療不僅可以達(dá)到癌灶的完全栓塞，而且可直接殺滅門(mén)脈內(nèi)癌栓，可以更徹底地阻斷腫瘤的供血，提高化療栓塞效果，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率。

1986年Kinoshita[4]首次采用門(mén)靜脈栓塞術(shù)來(lái)限制動(dòng)脈栓塞治療無(wú)效的原發(fā)性肝癌門(mén)靜脈癌栓的蔓延，1990年Makkudieral首次對(duì)l例肝門(mén)膽管癌患者行肝大部切除術(shù)前采用SPVE使栓塞側(cè)肝葉萎縮，而非栓塞側(cè)肝葉代償性增生，增加術(shù)后殘余肝臟（FLR）體積，從而提高腫瘤切除率，并降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。TACE聯(lián)合SPVE 作為肝腫瘤切除術(shù)前準(zhǔn)備，在日本、法國(guó)開(kāi)展較廣泛，而我國(guó)鮮有報(bào)道。研究表明：FRL在3、4周后已即可代償[5]。PVE后的前3周內(nèi)，F(xiàn)RL增長(zhǎng)速度較快，而此后則進(jìn)入平臺(tái)期，增長(zhǎng)速度放緩。如果患者PVE3周后FRL仍然代償不足，那么可以認(rèn)為PVE失敗[6]。在未栓塞側(cè)肝葉增生足夠的情況下盡量縮短PVE與肝切除術(shù)的間隔時(shí)間，將降低腫瘤進(jìn)展而無(wú)法手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明FRL功能的增長(zhǎng)比體積的增長(zhǎng)更快，因此，間隔時(shí)間可以比根據(jù)CT測(cè)算的更短[7]。Sugawara等分析肝細(xì)胞癌患者門(mén)靜脈栓塞后的結(jié)果，認(rèn)為在肝硬變及肝纖維化患者，一側(cè)門(mén)靜脈栓塞后，仍可以獲得對(duì)側(cè)肝臟增生的效果，其中栓塞后肝萎縮效果最明顯的是曾經(jīng)施行過(guò)肝動(dòng)脈栓塞者[8]。PVE后2～4周多數(shù)患者的未栓塞側(cè)肝葉體積增大13%～79%[8，9]，而栓塞側(cè)肝葉則相應(yīng)萎縮并使部分病人獲得了二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。本研究顯示：PVE術(shù)后3～4周時(shí)非栓塞側(cè)肝葉體積增大幅度為38.6%～44.9%，平均41.1%。說(shuō)明TACE聯(lián)合門(mén)靜脈栓塞對(duì)有計(jì)劃地增加保留肝葉的功能，增加肝切除手術(shù)的安全性，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，提高肝癌可切除性有重要意義，為不宜切除的中晚期巨大肝癌介入治療后行二期手術(shù)切除提供進(jìn)一步臨床經(jīng)驗(yàn)，為中晚期肝癌的治療開(kāi)拓新的途徑。

PVE技術(shù)：PVE的實(shí)施途徑有以下3種：（l）DSA室或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈栓塞術(shù)；（2）開(kāi)腹手術(shù)中經(jīng)回結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈插管門(mén)靜脈栓塞術(shù)；（3）腹腔鏡下插管門(mén)靜脈栓塞術(shù)。根據(jù)穿刺方法又可分為：同側(cè)穿刺（穿刺與栓塞部位在同側(cè)）和對(duì)側(cè)穿刺（在穿刺的對(duì)側(cè)栓塞）。同側(cè)穿刺的主要優(yōu)點(diǎn)是避免FLR組織的穿刺插管損傷和有利于肝的第4段門(mén)靜脈分支插管，同時(shí)使得肝右葉門(mén)脈分支插管因其銳角而變得困難，從而需要采用反弧或球囊導(dǎo)管。另外，同側(cè)途徑有穿刺經(jīng)過(guò)腫瘤組織的潛在危險(xiǎn)，這理論上有可以腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)側(cè)途徑即穿刺部位在余留肝側(cè)，主要優(yōu)點(diǎn)是因其沒(méi)有銳角而便于門(mén)脈分支插管及栓塞劑的輸送同時(shí)也沒(méi)有潛在的栓塞劑移位的危險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是損傷FLR而有不能外科手術(shù)的可能。我們采用DSA室下經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈栓塞；PVE常用的栓塞材料有：纖維蛋白膠（fibringlue）、氰基丙烯酸+碘油、明膠海綿+凝血酶，彈簧圈、微粒（如PVA顆粒）和無(wú)水乙醇等。各種材料在肝臟增生程度和速度方面沒(méi)有明顯差異，但是都有各自的不足，明膠海綿十凝血酶易發(fā)生栓塞靜脈再通，氛基丙烯酸+碘油可產(chǎn)生快速可靠的肝臟再生縮短PV E與肝切除術(shù)之間的時(shí)間間隔，但是卻導(dǎo)致炎癥反應(yīng)較重，造成肝膽管周?chē)w維化等增加手術(shù)難度，部分患者還可造成其他肝段的非特異性栓塞。無(wú)水乙醇可造成肝功能改變，患者耐受性較差。微粒（如PVA顆粒）與彈簧圈合用，PVA用于栓塞遠(yuǎn)端小的門(mén)靜脈，彈簧圈用于栓塞近端較大的門(mén)靜脈，是目前常用的材料；PV E的并并發(fā)癥包括：肝被膜下血腫、血性腹膜炎、膽道出血、假性動(dòng)脈瘤、門(mén)靜脈血栓形成、動(dòng)脈靜脈分流、門(mén)靜脈血栓形成、一過(guò)性肝衰竭、空氣栓塞、氣胸、膿胸等。本組無(wú)一例發(fā)生，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

我們認(rèn)為[10]TACE聯(lián)合選擇性PVE在計(jì)劃性肝切除病例中PVE的適應(yīng)證：（1）TACE術(shù)后預(yù)保留肝臟體積仍不足，預(yù)計(jì)手術(shù)切除后肝功能不能代償，肝切除術(shù)需要的最少FLR 體積普遍認(rèn)為在沒(méi)有合并其他肝病的情況下不少于25%，在合并其他肝病（如慢性肝病或高劑量化療、嚴(yán)重肝纖維化的患者）中FLR應(yīng)為40%～50%[11]；（2）肝功能Child-Push A級(jí)，或經(jīng)短期治療可以達(dá)到A級(jí)者；（3）門(mén)靜脈主干及預(yù)保留側(cè)肝臟內(nèi)無(wú)瘤栓，預(yù)保留側(cè)肝臟無(wú)腫瘤；（4）無(wú)重度食道胃底靜脈曲張；（5）腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）TACE術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；（7）保留側(cè)肝葉內(nèi)膽管由于腫瘤壓迫導(dǎo)致阻塞性黃疸者可經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)或內(nèi)支架后再行PVE。PVE的禁忌癥：（1）門(mén)靜脈主干有癌栓，或要保留的肝葉腫瘤已轉(zhuǎn)移，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（2）肝功能差，經(jīng)短期治療不能達(dá)到A級(jí)者；（3）估計(jì)在PVE過(guò)程中有穿破腫瘤的危險(xiǎn)者；（4）有重度食道胃底靜脈曲張者。我們的經(jīng)驗(yàn)在PVE操作過(guò)程中要注意栓塞微粒誤入擬保留肝段內(nèi)：術(shù)中予以選擇性或超選擇性經(jīng)導(dǎo)管栓塞，于放射明視下緩慢注入栓塞劑，嚴(yán)格避免栓塞劑進(jìn)入擬保留肝段內(nèi)。

參考文獻(xiàn)略