凝血變化在SLE患者腎損害中的意義

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者腎損害時(shí)凝血指標(biāo)的變化及意義。 方法 選取54例SLE患者為觀察組，其中分為腎損害組29例，非腎損害組25例；檢測血漿D-二聚體（D-Dimer，D-D）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、血管性假性血友病因子抗原（VWF：Ag）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）、組織型纖溶酶激活物（t-PA）、纖維蛋白原（FIB）和血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）的水平，并作對比分析。 結(jié)果 SLE組D-D、VWF：Ag、TM和t-PA明顯高于對照組（P < 0.01）；腎損害組上述四項(xiàng)指標(biāo)明顯高于非腎損害組（P < 0.01）；與對照組比較，PT、APTT明顯縮短（P < 0.01）；TT和FIB兩項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 D-D、VWF：Ag、TM、FDP和t-PA的水平變化與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的腎損害明顯關(guān)聯(lián)，指標(biāo)水平隨著腎損害的加重而升高。

[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；凝血指標(biāo)；腎損害

[中圖分類號(hào)] R593.241 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）02-0083-02

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)及產(chǎn)生多種自身抗體的自身免疫性疾病，好發(fā)于年輕女性，發(fā)病原因和機(jī)制尚未明確。實(shí)驗(yàn)室工作中，常發(fā)現(xiàn)SLE患者血漿D-二聚體（D-D）水平升高，已知D-D是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，其含量的變化能反映凝血-纖溶系統(tǒng)的微小變化，臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于凝血常規(guī)指標(biāo)PT（血漿凝血酶原時(shí)間）、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）[1]。

腎損害是SLE患者死亡的主要原因，并且腎損害在多數(shù)情況下較難逆轉(zhuǎn)。狼瘡腎炎是免疫復(fù)合物腎小球疾病，其中包括體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活在內(nèi)的多種因素參與了腎炎時(shí)腎組織的損傷[2]。但SLE腎損害時(shí)凝血相關(guān)指標(biāo)變化的檢測報(bào)道較少，作者試通過檢測SLE患者血漿中的D-D及其它相關(guān)凝血指標(biāo)的變化，以進(jìn)一步探討在SLE腎損害中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

54例SLE患者為2008年2月～2012年5月在我院風(fēng)濕科病區(qū)住院的病人，所有患者均符合SLE診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。其中男 11例，女 43例，平均（36.2±11.8）歲。另據(jù)SLE腎臟受累標(biāo)準(zhǔn)[3]：尿檢見蛋白尿、管型尿（顆粒管型、紅細(xì)胞管型或混合管型）、紅細(xì)胞（RBC>3個(gè)/每高倍視野）、白細(xì)胞（WBC>5個(gè)/每高倍視野）等，24 h尿蛋白定量>500 mg和（或）腎功能受損，將患者分為腎損害組29例，非腎損害組25例。同時(shí)設(shè)對照組42例，其中男 12例，女 30例，平均年齡（27.5±12.9）歲，均為同期來我院健康體檢者。

1.2 標(biāo)本采集方法

SLE患者和正常對照組于清晨空腹采靜脈血，一管用EDTA-K2抗凝檢測D-D；另一管用109 mg/L枸櫞酸鈉抗凝檢測PT、APTT、TT、FIB、FDP、VWF：Ag、TM和t-PA，混勻離心后分離血漿，2 h內(nèi)檢測。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

凝血常規(guī)指標(biāo)PT、APTT、TT、FIB、FDP和t-PA用德國Coatron-1800型全自動(dòng)血凝儀檢測，原裝配套試劑、校準(zhǔn)液和質(zhì)控血清；D-D檢測用法國VIDAS-Mini全自動(dòng)熒光免疫分析儀；VWF：Ag、TM采用雙抗體夾心ELISA法，試劑購自山東3V生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 10.0軟件作為統(tǒng)計(jì)工具，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，活度表示用%，組間均數(shù)比較用F檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE組與正常對照組凝血常規(guī)指標(biāo)的比較

SLE組的D-D、t-PA、FDP水平明顯高于正常對照組（F = 33.56，17.21，37.39；P均< 0.01）；PT、APTT較正常對照組明顯縮短（F = 15.31，20.62；P均< 0.01）；而TT、FIB無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 2.63，2.31；P均> 0.05），結(jié)果見表1。

2.2 SLE腎損害與非腎損害組凝血相關(guān)指標(biāo)比較和分析

SLE腎損害組的D-D、VWF：Ag、TM、t-PA和FDP明顯高于非腎損害組（F = 29.25；18.14；15.66；10.22；17.51；P均< 0.01），結(jié)果見表2。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多因素參與的、累及多臟器多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是患者死亡的主要原因。近年來，通過積極、充分的免疫抑制治療和多種支持療法，患者的預(yù)后大有改善；但是，腎炎和腎損害的不可逆轉(zhuǎn)漸成為狼瘡患者死亡的重要因素，積極尋找其他可逆的影響SLE患者腎損傷的致病原因并加以干預(yù)，對改善狼瘡腎損害的預(yù)后必有很大的臨床意義。

D-二聚體（D-D）是交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物中的小片段，是由纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的小分子二聚體，為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一[4]。本文結(jié)果示，SLE組D-D水平明顯高于對照組，并且發(fā)現(xiàn)腎損害組與非腎損害組也有明顯的差異（P < 0.05），與楊旭燕等[5]的報(bào)道一致，提示D-D升高可能和SLE的器官損害有關(guān)。文獻(xiàn)表明，狼瘡腎炎患者免疫復(fù)合物的沉積及腎臟清除減少導(dǎo)致體內(nèi)的凝血-纖溶系統(tǒng)異常，其發(fā)生機(jī)制可能與抗內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（EPCR）抗體有關(guān)。Van Hylckama Vlieg等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，抗EPCR抗體和D-D升高相關(guān)聯(lián)；另外，抗EPCR抗體可以與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的EPCR結(jié)合，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、凋亡增加，從而引起可溶性組織因子濃度增加激活凝血系統(tǒng)，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，使D-二聚體水平升高。

VWF：Ag和TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌的兩種糖基化蛋白質(zhì)，血漿VWF：Ag和TM水平升高被認(rèn)為是血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志。VWF：Ag的敏感性強(qiáng)，但易受輕度刺激影響；而TM具有濃度穩(wěn)定、不隨年齡變化、不受輕度刺激影響的優(yōu)點(diǎn)，二者結(jié)合能較好反映血管內(nèi)皮損傷[7]。本文結(jié)果SLE組患者二者水平升高較對照組有明顯差異，且隨著腎損害的加重逐漸增高，提示VWF：Ag和TM可能在狼瘡腎損害的發(fā)病機(jī)制中起一定的作用。

腎臟組織是血管比較豐富的器官之一，SLE患者普遍存在廣泛的小血管炎或血栓性小血管炎，導(dǎo)致組織器官損傷和功能障礙，影響凝血和纖溶系統(tǒng)的平衡[8]。本實(shí)驗(yàn)中，組織纖溶酶激活物（t-PA）水平在SLE患者中明顯高于對照組（P < 0.01），腎損害組與非腎損害組差異亦明顯（P < 0.01）。凝血常規(guī)檢查指標(biāo)中的PT和APTT呈不同程度的縮短（P < 0.01），F(xiàn)DP明顯增高，而FIB和TT則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)中我們觀察到，部分SLE患者雖有血栓形成傾向，但無明顯血栓臨床指征，因此，及時(shí)監(jiān)測SLE患者凝血指標(biāo)的變化對發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)有重要的意義。

綜上所述，SLE腎損害患者普遍存在一定程度的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的失衡，在臨床觀察和治療過程中，不僅要注意腎功能各項(xiàng)參數(shù)的改變，同時(shí)監(jiān)測凝血和其他凝血相關(guān)指標(biāo)也能反映疾病的活動(dòng)情況[9]，但上述指標(biāo)水平的多樣性變化及在SLE腎損害發(fā)病機(jī)制中的具體作用還有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-12-03）