兒童急性白血病凝血指標的分析

[摘要] 目的 探討兒童急性白血病凝血變化及臨床意義。 方法 100例初發急性白血病患兒根據白血病類型分為急淋組58例和急非淋組42例，根據是否出血分為出血組63例和非出血組37例，檢測各組及對照組凝血指標（PT、APTT、FIB、TT） 和PLT數量，結果進行統計學分析。 結果 急淋組PT、APTT、TT、FIB和PLT分別為（14.77±1.91）s、（41.82±9.06） s、（16.78±1.92） s、（3.38±1.74） g/L、50.00×109/L，與對照組比較，APTT、FIB、PLT差異有顯著性（P分別為0.023、0.027、0.007，< 0.05）；急非淋組分別為（17.48±3.12）s、（44.34±9.90）s、（17.37±3.62）s、（2.33±1.30）g/L，19.00×109/L，與對照組比較，PT、APTT、TT、PLT差異有顯著性（P < 0.01）；急淋組與急非淋組相比，PT、FIB、PLT差異有顯著性（P < 0.01）；出血組與非出血組比較，PLT、PT、FIB差異有顯著性（P < 0.01），APTT與TT差異無顯著性（P = 0.528、0.263）。 結論 聯合檢測凝血四項和血小板數能為兒童急性白血病分型和出血的發生提供實驗室依據。

[關鍵詞] 急性白血??；凝血指標；出血

[中圖分類號] R733.71 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0078-02

急性白血病是發生于造血干細胞的惡性克隆性疾病，常伴有凝血功能和血小板的改變而易形成血栓或出血，尤其出血是急性白血病早期致死的重要原因。凝血及纖溶系統在不同類型的白血病及不同階段均有不同的變化。研究認為白血病細胞產生的血管活性物質促進內皮細胞損傷，誘導血小板活化，呈高凝狀態，隨著病情的進展，凝血因子被消耗，出現低凝而出血[1]。本研究通過觀察100例急性白血病患兒凝血指標的變化，探討其臨床意義，為白血病的分型和出血并發癥的發生提供有效的實驗室依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年 1月～2011年1月在本院兒童血液內科住院的初發白血病患者100例，其中男66例，女34例，年齡1～16歲，平均7.7歲。所有病例均符合《血液病的診斷及療效標準》而被確診[2]，其中急性淋巴細胞白血病58例，急性非淋巴細胞白血病42例（包括M2 4例，M3 15例，M4 3例，M5 17例，M6 3例）。入院時有皮膚黏膜等部位出血者63例，無出血者37例。正常對照36例，男26例，女10例，年齡1～16歲，平均6.4歲，為本院健康體檢者。經過統計學分析，患者與對照組年齡無明顯差異（P > 0.01）。

1.2 方法

所有病例于入院第1天清晨空腹抽取靜脈血以9∶1比例加到109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管，輕輕顛倒混勻，3 000 r/min離心10 min，分離血漿2 h內檢測。測定方法及測定指標：磁珠凝固法，用法國Stago公司Stago-R全自動凝血分析儀及配套試劑盒，所有測定值均在當日質控通過的情況下進行。測定指標有凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）含量、凝血酶時間（TT）；同時采取EDTA-2K+抗凝血，進行血小板計數（PLT），采用SYSMEX XE-2100血細胞分析儀和配套試劑、校準品及質控物。

1.3 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，正態分布數據以（x±s）表示，其中血小板計數為偏態分布數據，以中位數表示。兩組間結果比較采用成組t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，樣本均數間的兩兩比較采用LSD-t檢驗，偏態分布數據用非參數秩和檢驗Wilcoxon檢驗，以P < 0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 急淋組、急非淋組與正常對照組比較

表1結果顯示，急淋組與對照組比較APTT：P = 0.023 <0.05；FIB：P = 0.027 < 0.05；PLT：Z = 7.585，P < 0.01，結果均有顯著性差異；PT：P = 0.053，TT：P = 0.098，結果P > 0.05，差異無顯著性；急非淋組與對照組比較：PT：P < 0.01，APTT P < 0.01，TT：P = 0.01，PLT：Z = -7.446，P < 0.01，結果均有顯著性差異；FIB：P = 0.165 > 0.05，差異無顯著性；急淋組與急非淋組比較：PT：P < 0.01，FIB：P < 0.01，PLT：Z = -3.939，P < 0.01，結果有顯著性差異；APTT：P = 0.138，TT：P = 0.238 > 0.05，差異無顯著性。

2.2 急性白血病患兒出血情況

圖1結果顯示，急性淋巴細胞白血病初診患兒中，臨床表現伴出血者為50%，急性非淋巴細胞白血病初診患兒中，臨床表現伴出血者為86%。

2.3急性白血病患兒臨床出血情況與凝血結果比較

表2結果顯示，100例兒童初診白血病患者中，臨床表現有出血（63例）與無出血（37例）者，兩組患兒PLT、PT與FIB結果有顯著性差異（P < 0.01），而APTT與TT結果無顯著性差異（P值分別為0.528和0.263）。

3 討論

白血病細胞的浸潤，導致血管內皮損傷，引起凝血因子的消耗，并且由于白血病細胞在骨髓內大量增殖使骨髓中巨核細胞受抑制，血小板釋放減少，從而導致出血[3]。文中表1結果顯示，兒童急淋及急非淋白血病患兒與正常對照組相比，均存在凝血功能的異常及血小板數量的減少。而急非淋組血小板降低的程度更為明顯，與急淋組比較，P <0.01。同時圖1結果中，急非淋組初診患兒的出血傾向為86%，遠遠高于急淋組50%，顯示急非淋患兒組出血傾向更為明顯，這可能與我們試驗數據的選擇有關。在急非淋組中，M3和M5占較大比例，而資料顯示，M3和M5細胞由于含較豐富的促凝和纖溶物質，在臨床上表現了較高的出血及DIC傾向[4]。

表1結果顯示，急性淋巴細胞白血病組FIB明顯高于正常對照組和急非淋組，結果有顯著性差異（P < 0.05）。纖維蛋白原作為凝血的重要因子，含量升高表示有血栓形成傾向，同時對白血病腫瘤細胞的血行轉移也發揮了重大作用[5]。因此認為，適當降低急淋患兒纖維蛋白原的血漿濃度對腫瘤的血行轉移及血栓形成有一定的抑制作用，目前臨床上使用左旋門冬酰氨作為急性淋巴細胞白血病的主要治療方案，左旋門冬酰氨能選擇性抑制腫瘤細胞蛋白的合成從而抑制腫瘤細胞的生長[6]，但同時會引起纖維蛋白原的降低[7]。因此使用左旋門冬酰氨治療時，應定期檢測纖維蛋白原，防止出現纖維蛋白原過低而造成出血。

比較急性白血病出血組患者和非出血組患者的結果顯示，PT、FIB、PLT在兩組間均有顯著性差異，而APTT和TT在兩組間無顯著性差異，可能是由于在凝血因子中Ⅶ在血漿中半衰期短，只有4～6 h，當白血病細胞侵犯肝臟引起凝血因子降低或是白血病細胞本身促凝及纖溶物質釋放而引起的凝血異常，PT的變化比APTT更加敏感，而TT主要與血漿中纖維蛋白原的含量及抗凝物質的存在有關，而急淋和急非淋初診患者纖維蛋白原濃度基本正常，因此TT在兩組之間無顯著性差異。由此可見，PLT和凝血因子降低都是引起白血病出血的主要原因。一般臨床上通常比較注重血小板的降低，卻往往忽視了凝血常規的異?？赡軒淼某鲅?、血栓甚至導致DIC的發生。本試驗通過比較急淋和急非淋組、白血病出血和非出血組的四項凝血指標及血小板，希望為臨床上區分兒童急性白血病的類型和出血預測提供幫助。

兒童白血病是引起兒童死亡的重要疾病，同時關注血小板異常和凝血常規的變化能更有效地對抗引起的出血及血栓，降低死亡率。

[參考文獻]

[1] 瞿文，門劍龍. 急性白血病凝血功能變化及意義[J]. 天津醫藥，2007， 35（5）：376-377.

[2] 張之南. 血液病診斷及療效標準[M]. 第2版. 北京：科學出版社，1998：431-434.

[3] 高艷，孫瑩. 48例兒童急性白血病出凝血檢測結果及臨床意義[J].中國小兒血液，2003，8（4）：169-171.

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[5] 趙早云. 急性白血病凝血指標的分析[J]. 血栓與止血學，2009，15（2）：215-216.

[6] 溫紅，郭碧贅. 左旋門冬酰胺酶治療兒童急性淋巴細胞白血病出凝血功能障礙及其干預研究[J]. 中國小兒血液與腫瘤雜志，2011， 16（1）：30-32.

[7] 陳福雄，崔彥芹，吳梓梁，等. 左旋門冬酰胺酶治療兒童急性淋巴細胞白血病的藥代和藥效動力學研究[J]. 中華血液學雜志，2005， 26（2）：100-102.

（收稿日期：2012-08-02）