經皮穿刺射頻消融術治療肝癌56例臨床觀察

陳偉訓 林小平 吳道刻 浙江省平陽縣人民醫(yī)院 平陽 325400

經皮穿刺射頻消融術治療肝癌56例臨床觀察

陳偉訓 林小平 吳道刻 浙江省平陽縣人民醫(yī)院 平陽 325400

原發(fā)性肝癌 經皮穿刺射頻消融術

自1995年意大利Rossi率先將射頻消融術（RFA）治療肝臟腫瘤應用于臨床后，射頻消融術當今仍為最新的肝臟腫瘤導向治療方法之一[1-2]。與其他局部治療方法相比，射頻的熱效應可增強機體的免疫力，同時壞死物質的吸收作為內源性致熱源，可激發(fā)機體的抗腫瘤免疫功能，進而提高機體的免疫能力，故射頻消融術被認為是目前最有前景的肝癌介入療法之一[3]。本文就我院2005年1月—2011年12月就診的60例原發(fā)性肝癌患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 原發(fā)性肝癌患者60例，男36例，女24例；年齡31～78歲，平均（54.3±11.2）歲；術后復發(fā)者10例；瘤體總數(shù)72個，瘤體直徑2～10cm，平均3.5cm，＜5cm 56個，≥5cm 16個；根據(jù)Child-Pugh分級：A級33例，B級21例，C級6例。全部患者術前查B超、CT（或MRI）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原199（CA199）以及肝、腎功能、生化、血常規(guī)、凝血酶原、乙肝三系、血清蛋白電泳、總蛋白、白蛋白/球蛋白比值、心電圖、肺功能、胸片，均經病理確診為惡性腫瘤。

1.2 設 備 采用美國Valleylab公司冷卻探頭（Cool-tip）TM射頻組織凝固系統(tǒng)。

1.3 治療方法 根據(jù)患者腫瘤部位不同采用局部麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，術中予動態(tài)心電、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護。射頻副電極固定于患者腰背部。B超探查腫瘤大小、位置，選擇進針點。手術區(qū)皮膚常規(guī)消毒，定位下選擇穿刺點，以5%利多卡因5mL在穿刺點皮下至肝包膜下注射麻醉（硬膜外麻醉時，局麻可略），射頻穿刺電極在B超引導下穿刺入肝癌瘤體底部，接通射頻儀，開始輸出功率，功率調節(jié)在50～90w之間。熱凝范圍要超過瘤體邊緣0.5cm以上。在B超下見整個瘤體被強光團覆蓋后結束治療，拔出主電極。術畢為防止術后穿刺點出血、迷走神經反射性嘔吐，即刻給立止血2KU、胃復安10mg肌肉注射，術區(qū)腹帶加壓包扎。術后3～6天予止血、抗菌、抗酸、保肝治療。

1.4 隨訪方法 所有患者治療后每4周回醫(yī)院做增強CT、肝功能和甲胎蛋白或癌胚抗原CA199檢查各1次，以判別治療效果，記錄每次隨訪情況。根據(jù)就診記錄、電話詢問和信訪記錄作為隨訪結局的依據(jù)。生存時間：治療開始至死亡，尚生存者觀察至2011年12月。

2 結果

2.1 療效標準 參照WHO標準，完全緩解（CR）：全部腫瘤完全壞死或消失并維持4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤壞死＞50%或病灶最大垂直兩徑乘積縮小＞50%，并維持4周以上；好轉（MR）：腫瘤壞死（縮小）＜50%且≥25%；穩(wěn)定（SD）：腫瘤壞死（縮小）＜25%或增大＞25%；進展（PD）：腫瘤增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。總有效率以CR+PR計算。

2.2 臨床療效 60例患者共72個瘤體，其中＜5cm的瘤體56個，占77.8%，均獲一次手術熱凝損毀，術后1周～4個月內AFP或CEA、CA199腫瘤指標均轉陰。CT復查：平掃和增強掃描腫塊均為低密度影。直徑≥5cm的瘤體16個，術后1～2個月內CT提示腫瘤熱凝損毀，CR 2例，PR 3例，MR 4例，SD 4例，PD 3例，總有效率31.3%。

2.3 并發(fā)癥 腹痛腹脹24例，感染和發(fā)熱10例，肝細胞損害4例，肝包膜下出血1例，氣胸1例，黃疸加深2例，無死亡病例。

2.4 隨訪結果 從RFA治療結束開始計算隨訪時間，隨訪至2011年12月，隨訪5.2～72.9個月，平均39.4個月。RFA治療后患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。40例患者于隨訪期間死亡，其中死于腫瘤30例，死于肝功能衰竭3例，死于食管胃底靜脈破裂出血3例，4例死于其他非腫瘤疾病，平均隨訪30.2個月。10例患者發(fā)現(xiàn)局限性腫瘤增殖，其中6例再行射頻消融術，4例行經動脈化療栓塞介入治療。30例（50.0%）發(fā)現(xiàn)肝內復發(fā)轉移，平均觀察17.6個月（6.1～65.3個月），其中l(wèi)、3、5年肝內累積復發(fā)率分別為6.5%、31.7%、68.3%。

2.5 生存期 總生存期最短者6.2個月，最長者72.9個月，中位生存期37.5個月，一年生存率83.3%。無進展生存期最短者4.4個月，最長者72.9個月，中位無進展生存期30.4個月。

2.6 影響生存時間的因素 單因素Kaplan-Meier分析和Log-Rank檢驗結果顯示，患者的性別、年齡、AFP、瘤體數(shù)目、HBsAg、白蛋白水平、總膽紅素水平、ALT水平對術后生存時間無明顯影響（P＞0.05）；而腫瘤大小、消融邊緣和Child-Push分級對生存時間的影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。將這3個因素引入COX模型分析，發(fā)現(xiàn)影響原發(fā)性肝癌RFA治療后生存時間相關的獨立因素為Child-Pugh分級（回歸系數(shù)=-0.3630，標準誤=0.0444，P=0.000）、腫瘤大小（回歸系數(shù)=-0.2867，標準誤=0.1164，P=0.207）、消融邊緣（回歸系數(shù)=0.0385，標準誤=0.0169，P=0.031）。

3 討論

射頻消融術治療肝癌適應證主要有：①不能手術的小肝癌。如患者年齡較大；全身情況差，并發(fā)有心、腦、肺、腎等疾病患者；合并有嚴重的肝硬化。②位置不佳，手術困難的小肝癌。腫瘤緊貼第一肝門、第二肝門或第三肝門。③患者不愿手術的小肝癌。④手術切除后早期復發(fā)的小肝癌。⑤條件合適的轉移性肝癌：如轉移灶＜5個；病灶直徑＜5cm；原發(fā)腫瘤已經切除。

本組資料顯示，瘤體直徑＜5cm的患者CR+PR達100%，說明射頻消融術對腫瘤較小的肝癌短期療效較好，但其遠期療效還待進一步研究。術后影響生存時間的因素為Child-Pugh分級、腫瘤大小、消融邊緣。RFA對直徑≥5cm的瘤體療效欠佳，但可以作為姑息性治療手段的補充。

RFA在肝癌的治療中具有一定的優(yōu)勢，其治療時間短，操作簡單，術中出血少，減少了腫瘤擴散，安全有效，與現(xiàn)有的肝癌綜合治療方法相結合使用，可明顯提高治療效果[4]。

［1］Park SI，Lee DY，Won JP，et al.Extrahepatic collateral sup?ply of hepatocellular carcinoma by the intercostal arteries［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14（4）：46l-468．

［2］Sab SH，Won JY，Lee DY，et al.Chemoembolization of the left inferior phrenic artery in patients with hepatocellular carcinoma：radiographic findings and clinical outcome［J］.J Vasc Interv Radiol，2005，16（12）：1741-1745．

［3］Miyayama S，Matsui O，Taki K，et al.Transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma fed by the reconstructed inferior phrenic artery：anatomical and technical analysis［J］.J Vasc Interv Radiol，2004，15（8）：815-823.

［4］Ashraf S，Ashraf HM，Mamoon N，et al.Epitheliod hemangio?endothelima 0f the liver［J］.JCPSP，2007，17：280-282．

2012-07-02