胃間質(zhì)瘤CT診斷探討

尹繼磊，楊素君，劉 崢，霍 強

（邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲056002）

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道肌壁間葉源性腫瘤，發(fā)病率較低，可發(fā)生于胃腸道及胃腸道外，如大網(wǎng)膜及腸系膜等，約60%－70%發(fā)生于胃，胃間質(zhì)瘤占胃腫瘤的1%－3%［1，2］。胃腸道間質(zhì)瘤內(nèi)含梭形細(xì)胞，過去多診斷為平滑肌類腫瘤，隨著病理學(xué)不斷發(fā)展，電鏡和免疫組化發(fā)現(xiàn)，腫瘤是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，而不含平滑肌細(xì)胞，免疫組化檢查顯示CD117（＋）和（或）CD34（＋）。本文收集2010年1月－2011年12月經(jīng)CT診斷并手術(shù)病理證實一組胃間質(zhì)瘤病例，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組28例胃間質(zhì)瘤，男17例，女11例，年齡32－67歲，平均年齡57歲。臨床表現(xiàn)：上腹不適9例，腹痛、惡心7例，納差3例，腹部包塊2例，嘔血、柏油樣大便6例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。全部病例均行CT平掃及增強掃描檢查及手術(shù)病理證實。

1．2 方法

所用機型為GE公司Light－speed64排螺旋CT機。腹部CT檢查前患者禁食水12h，檢查前20 min肌注山莨菪堿（654－2）針劑10mg，掃描前10－20 min口服溫開水800－1 200ml，常規(guī)碘過敏試驗。掃描前訓(xùn)練呼吸，患者仰臥，掃描范周從肝頂?shù)绞改c水平部，層厚、層距5mm，電壓120kV，電流130mA；平掃并增強掃描，增強時高壓注射器團注非離子型碘造影劑80－90ml，2－3ml／s；常規(guī)仰臥位掃描，靜注造影劑后25－30s為動脈期，60－80s為靜脈期，2－3min為延時期。

2 結(jié)果

2．1 病變部位

本組28例胃間質(zhì)瘤發(fā)病部位：胃底部10例，胃體部16例，其中胃大彎側(cè)9例，小彎側(cè)7例，胃竇部2例，均為單發(fā)病灶；向腔內(nèi)生長8例，向腔外生長17例，腔內(nèi)外生長3例。

2．2 CT表現(xiàn)

2．2．1 CT平掃 腫塊大多呈圓形及類圓形，5例較大病灶形態(tài)不規(guī)則。腫塊密度均勻13例，呈等及稍低密度，CT值34－46Hu；密度不均勻15例，內(nèi)見囊變壞死低密度，CT值17－56Hu，其中1例散在點狀鈣化。所有病例均未見相鄰胃壁增厚。惡性16例最大徑均＞5cm，良性12例中10例最大徑＜5 cm，2例＞5cm。

2．2．2 增強掃描 平掃密度均勻13例病灶中，均勻強化10例，內(nèi)見小片狀不均勻強化低密度3例；平掃密度不均勻15例均呈不均勻強化；病灶強化呈延時強化，增強掃描腫塊實性部分動脈期CT值53－82Hu，靜脈期76－102Hu，延遲期80－123Hu，其中輕中度均勻及不均勻強化22例，明顯不均勻強化6例。7例較大腫塊顯示黏膜中斷、潰瘍形成，其中2例腫塊極不規(guī)則，黏膜及肌層顯示中斷，病灶黏膜面內(nèi)見空洞形成，空洞與胃腔相通。

2．2．3 胃周淋巴結(jié)、浸潤周圍臟器及肝臟轉(zhuǎn)移 1例位于胃體部腫瘤漿膜面脂肪間隙模糊，病灶侵及胰腺。2例發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，以淋巴結(jié)直徑≥10mm為有意義淋巴結(jié)，本組病例未見胃周機腹膜后淋巴結(jié)腫大。

2．3 病理結(jié)果

所有病例均手術(shù)病理提示腫瘤內(nèi)可見梭形細(xì)胞，部分病例可見上皮樣細(xì)胞，CD117均陽性表達，22例CD34陽性表達。良性12例，惡性16例。

3 討論

3．1 胃部CT檢查前準(zhǔn)備

胃為空腔臟器，胃壁具有延展性，胃部病變的CT檢查方法現(xiàn)多采用低張、水充盈，以利于清晰顯示胃壁結(jié)構(gòu)、病變范圍。本組病例檢查前12h禁食水，掃描前20h肌注654－2 10mg，檢查前飲用純水800－1 200ml，充分?jǐn)U張胃壁。

3．2 胃間質(zhì)瘤的病理發(fā)展

胃腸道間質(zhì)瘤過去多診斷為平滑肌類腫瘤，隨著病理學(xué)免疫組化和電鏡的發(fā)展，1983年Mazur根據(jù)腫瘤分化特征提出間質(zhì)瘤是一種獨立起源于胃腸道壁的間質(zhì)腫瘤，具有非定向分化特征［3］，腫瘤內(nèi)不含平滑肌細(xì)胞，而是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，診斷胃腸道間質(zhì)瘤的主要依據(jù)是免疫組化檢查。CD117是c－kit原癌基因產(chǎn)物，CD117是最具特征的免疫組化標(biāo)志物，它的表達與患者年齡、性別，與腫瘤大小及分型無關(guān)［4］。CD34陽性僅說明腫瘤來源于間葉細(xì)胞，較CD117特異性差，因此CD117（＋）和／或CD34（＋）是診斷胃腸道間質(zhì)瘤的依據(jù)。

3．3 胃間質(zhì)瘤臨床特點

胃間質(zhì)瘤臨床癥狀無特異性，可無明顯癥狀至嘔血、柏油便，腹部包塊，不易于與胃潰瘍及胃癌區(qū)分。本組1例患者上腹部不適就診，B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊炎，行術(shù)前查體CT掃描上腹部發(fā)現(xiàn)胃間質(zhì)瘤。文獻報道胃間質(zhì)瘤多發(fā)生于中老年男性，40歲以前少見［5］，本組病例符合。胃間質(zhì)瘤以胃體部多發(fā)，其次是胃底部，胃竇部最少。本組28例，胃體部16例（約占57%），胃底部10例（約占36%），胃竇部2例（約占7%）。

3．4 胃間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)

胃間質(zhì)瘤起源于胃壁粘膜下，呈膨脹性生長，可向腔內(nèi)生長、腔外生長、腔內(nèi)外生長，相鄰胃壁無增厚。本組腔內(nèi)生長8例（約占28%），向腔外生長17例（約占61%），腔內(nèi)外生長3例（約占11%）。

胃間質(zhì)瘤多呈圓形或類圓形，較大病灶形態(tài)不規(guī)則，多數(shù)邊界較清晰。腫瘤較小者多呈稍低及等密度，腫瘤較大時可見其內(nèi)低密度壞死，少數(shù)病例見散在鈣化。增強掃描腫瘤呈延時強化，葉泳松等考慮與腫瘤細(xì)胞之間纖維和基質(zhì)成分以及小血管較豐富有關(guān)［8］。黏膜面顯示清晰無破壞，較大病灶可壓迫致黏膜缺血，潰瘍形成，潰瘍面黏膜中斷，但相鄰黏膜無增厚。胃漿膜面毛糙，胃周脂肪間隙密度增高，見結(jié)節(jié)及軟組織團塊提示胃周侵犯，本組僅一例漿膜面見軟組織密度團塊，與胰腺分界不清，侵犯胰腺。文獻報道胃間質(zhì)瘤較少發(fā)生腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］，本組未發(fā)現(xiàn)胃周及腹膜后淋巴結(jié)腫大。

胃間質(zhì)瘤的良惡性對治療及判斷預(yù)后非常重要，是臨床關(guān)注的問題，但是準(zhǔn)確判斷良惡性一直存在困難。胃間質(zhì)瘤從良性到惡性分界不明顯，是漸進過程，隨著腫瘤的生長，惡性征象逐漸增多，其中腫瘤的大小、腫瘤細(xì)胞核分裂數(shù)及是否轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后和惡性程度的主要因素［6－8］。目前認(rèn)為胃間質(zhì)瘤是一種惡性腫瘤，提倡分為高危組及低危組［10］。腫瘤直徑≥5cm和／或核分裂數(shù)≥2個／高倍視野，預(yù)后差，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機率增大，為高危組；腫瘤直徑＜5cm和／或核分裂數(shù)＜2個／高倍視野，腫瘤較穩(wěn)定，視為低危組。

3．5 胃間質(zhì)瘤鑒別診斷

3．5．1 胃癌 胃癌好發(fā)于胃竇部，不同于間質(zhì)瘤好發(fā)于胃體部。胃癌發(fā)生于黏膜，因此黏膜增厚，形成腫塊，并沿胃壁生長；胃間質(zhì)瘤發(fā)生于黏膜下，呈膨脹性生長，黏膜無增厚，除較大腫瘤壓迫形成潰瘍外，增強掃描黏膜完整。胃癌較易出現(xiàn)腫瘤內(nèi)壞死，密度不均勻；間質(zhì)瘤最大徑＜5cm大多密度較均勻，且均勻強化。胃癌中晚期侵犯相鄰組織、胃周及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胃間質(zhì)瘤較少侵犯相鄰組織，少見胃周及腹膜后淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3．5．2 胃淋巴瘤 原發(fā)性胃淋巴瘤發(fā)生于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴組織，淋巴瘤典型影像表現(xiàn)為沿胃長軸生長，多累及胃體、胃竇，常為廣泛胃壁增厚，胃壁相對柔軟，少見梗阻，腫瘤密度均勻，壞死少見，常呈輕中度強化［11］。繼發(fā)性淋巴瘤為全身淋巴瘤的一部分，常伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3．6 胃間質(zhì)瘤的CT診斷

胃間質(zhì)瘤的生長特點及臨床治療不同于胃癌、胃淋巴瘤及其他腫瘤，因此影像診斷意義重大。胃間質(zhì)瘤發(fā)生于黏膜下，胃鏡及上消化道雙對比造影僅顯示胃壁外壓性改變，較小病灶容易漏診，CT能有效彌補。胃間質(zhì)瘤的CT診斷有特征性表現(xiàn)：胃體部好發(fā)，膨脹性向腔內(nèi)、腔外及腔內(nèi)外生長腫塊，密度均勻或不均勻，延時強化，相鄰胃壁無增厚，較少侵潤周圍臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。少數(shù)CT鑒別診斷困難需結(jié)合病理診斷。

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