胰島素瘤25例診斷及治療分析

曲義坤 程卓鑫 焦成斌 張英海 (佳木斯大學附屬第一醫院普通外科，黑龍江 佳木斯 154002)

胰島素瘤約占胰島細胞瘤的70% ～80%，年發病率約為(1～4)/100萬〔1〕。胰島素瘤所表現出的臨床癥狀主要是胰島素合成和分泌過多，進而引起低血糖表現，常常反復間斷發作。有的病人伴有不同程度智力及神經癥狀，很容易被誤認為癲癇及精神病。本文回顧性分析胰島素瘤患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年10月至2011年10月期間收治的25例胰島素瘤患者，男18例，女7例;年齡21～72歲，平均45.6歲。良性胰島素瘤23例，惡性胰島素瘤2例。腫瘤位于胰頭12例，胰體4例，胰尾9例。腫瘤直徑1.5～3 cm。入院時有典型Whipple三聯征表現的有24例。6例臨床主要表現為不同程度的發作性頭暈，四肢抽搐、意識障礙，口吐白沫等癲癇樣表現;25例均有不同程度低血糖誘發兒茶酚胺釋放癥為主要表現的癥候群。10例患者體重有明顯增加。

1.2 實驗室檢查 25例患者清晨空腹血糖均＜2.75 mmol/L，平均1.69 mmol/L，最低0.2 mmol/L。空腹血清胰島素放射免疫測定(IRI)均 ＞ 25 μU/ml，范圍 31～172 μU/ml，平均(56 ±6.9)μU/ml。

1.3 影像學檢查 術前定位檢查行經腹B超、術前超聲造影(CEUS)、CT檢查。

1.4 治療方法 25例患者均行手術治療:行單純腫瘤摘除術18例，局部切除術3例，胰體尾部切除術2例，胰十二指腸切除術2例。

1.5 結果 術前經腹B超、CEUS及CT術中B超診斷的陽性率分別為46.2%(11/25)，61.5%(15/25)和69.6%(16/23)，100%(25/25)。其中行Whipple術2例，腫瘤切除術18例，局部性切除術3例，胰體尾切除2例。術后血糖均恢復正常水平。有1例發生胰瘺并發癥。經靜脈營養、抑酶等保守治療痊愈。25例患者均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪時間9個月～9年，平均5.2年。其中2例合并惡性胰島素瘤患者分別于術后9個月和11個月因腫瘤復發和轉移死亡;20例行單純腫瘤摘除術患者隨訪2.5～9年，平均5.5年，患者生活質量良好。

2 討論

胰島素瘤可發生于任何年齡，男女比為1.4∶1～2.1∶1，良性居多，惡變率占10% ～15%〔2〕，胰島素瘤是含有胰島β細胞為主的一種不常見的內分泌腫瘤，根據功能將其分為功能性胰島細胞瘤和非功能性胰島細胞瘤，目前查明的功能性胰島細胞瘤有10余種，包括胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、胃泌素瘤、胰島細胞瘤等。由于胰島素分泌水平增高，血清中血糖相對降低，易引起低血糖為主要表現的癥候群，如大汗、心慌、發抖、面色蒼白、饑餓感等。有的病人表現為智力低下，抽搐，睡覺時打鼾，體重明顯增加，舉止怪異，體質明顯下降，常常被誤診為腦血管病、精神病、癲癇、癔癥等。但是定性診斷的依據仍然是Whipple三聯征，尤其在空腹或低血糖發作時周圍靜脈血胰島素仍高于正常，IRI/G＞0.3更能明確診斷。

有研究認為一旦胰島素瘤被定性診斷即無需進行術前的腫瘤定位〔3，4〕，但術前能夠確定瘤體的位置、數目、大小，有助于制訂治療方案，避免盲目手術及縮短術中探查時間，目前定位診斷檢查一般可分為非侵入性檢查和侵入性檢查兩大類。前者包括 B超、CT、MRI、EUS等;后者包括數字減影血管造影(DSA)、PTPC等。胰島素瘤在腹部彩超檢查時往往表現為低回聲。但因胰腺位于后腹膜，往往胰島素瘤體積較小，并且受飽食、肥胖、胃腸氣體、B超醫生經驗及水平的影響，導致彩超檢查定位困難且準確率偏低，但由于其方便、安全、價廉等特點，仍然被看做術前檢查的最常用方法。目前對定位準確性國內外研究報道不一〔5，6〕，CT檢查典型胰島素瘤表現為均勻等密度回聲，增強中動脈期呈均勻高密度回聲。CT常規平掃時檢出率較低，因為胰島素瘤體積多較小，臨床確診時常在2 cm以下，如不采用三維容積觀察方法則極易與胰周血管斷面混淆或因部分容積效應造成漏診或誤診。單層螺旋CT的敏感度為63.3%(19/30)，圖像層厚2.5 ～5 mm〔7〕，64 層螺旋 CT 敏感度提高到了84.2%，圖像層厚為3.75 mm〔8〕，所以目前術前影像學定位作用價值不高。而IOUS聯合術中觸診具有較高的敏感性，建議不要過多追求過多的術前定位檢查，彩超可作為常規初篩手段。多層CT尤其是增強CT的應用，使胰島素瘤檢查的陽性率有所提高，特別是近年來256層螺旋CT的應用、胰腺超薄掃描、三維影像和早期灌注等技術明顯提高了胰島素瘤的定位診斷水平，并能清楚顯現瘤體與血管和主胰管的關系，被作為術前定位診斷首選方法。另外，術中觸診與IOUS聯合應用、術中血糖監測是胰島素瘤手術不可或缺的。

目前治療胰島素瘤金標準是外科手術，具體術式的選擇應根據瘤體的大小、位置和與周圍血管及主胰管的關系來確定，單發、瘤體小(直徑＜2 cm)胰島素瘤宜采取腫瘤切除術，位于腫瘤位置較深，難以摘除應將腫瘤加部分胰腺組織切除術，避免胰漏及出血;瘤體相對較大，并且多發的腫瘤可考慮行胰體尾切除術;對于巨大腫瘤或惡性的應該行胰十二指腸切除術。近年來興起了腹腔鏡下微創胰島素瘤切除術、其利用超聲刀和電凝鉤等器械進行分離，術后并發胰腺炎和胰瘺的發生率明顯降低，且具有恢復快，創傷小和美觀的優點。但是要求精確的術前定位和精湛的腔鏡技術，推行起來有一定難度。

總之，胰島素瘤易誤診，應加強胰島素瘤知識的宣傳及培訓。遇到典型Whipple三聯征患者時應行查血糖、胰島素、C肽檢測及相關影像學檢查。治療上以手術切除為首選方案，術中動態血糖監測，觸診及IOUS聯用，建議觸診和IOUS的聯合應用。

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5 趙玉沛，叢 林，張太平，等.胰島素瘤404例診治分析〔J〕.中國實用外科雜志，2008;28(5):357-9.

6 Kimberly AP，Adrian V，Geoffrey BT，et al.Secular trends in the presentation and management of functioning insulinoma at the mayo clinic，1987-2007〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2009;94(4):1069-73.

7 Fidler JL，Fletcher JG，Reading CC，et al.Preoperative detection of pancreatic insulinomas on multiphasic helical CT〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2003;181(3):775.

8 Rappeport ED，Hansen CP，Kjaer A，et al.Multidetector computed tomography and neuroendocrine pancreaticoduodenal tumors〔J〕.Acta Radiol，2006;47(3):248.