超聲診斷急性闌尾炎及其臨床分型的探討

張穎鳳

闌尾位置大多位于右髂窩內，盲腸后下方，為腹膜內位器官，闌尾根部連于盲腸后內壁，恰為三條結腸帶的匯集點，闌尾尖端的活動性較大，位置不恒定，此外，闌尾還有幾種特殊的位置：高位闌尾、低位闌尾、腹膜外位闌尾和左髂窩內闌尾等。正常闌尾縱切時呈蚯蚓狀，長約5～10 cm，外徑約0.5～0.7 cm。闌尾靜脈伴動脈走行，經回結腸靜脈入腸系膜上靜脈，最終匯入肝門靜脈。急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。闌尾管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因，由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮形成潰瘍，細菌穿過潰瘍進入肌層，壁間壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體檢所見、實驗室檢查及超聲檢查，典型的腹痛發作始于上腹，逐漸移向臍部，數小時后轉移并局限在右下腹。此過程的時間長短取決于病變發展的程度和闌尾位置。發病早期可出現胃腸道癥狀，但程度較輕。有的病例可能發生腹瀉。彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻，腹脹、排便排氣減少。炎癥重時出現中毒癥狀，如發生門靜脈炎時可出現寒戰、高熱和輕度黃疸。體征為右下腹壓痛、腹膜刺激征象、右下腹包塊。典型的急性闌尾炎根據以上表現臨床診斷并不困難[1]。但對于不典型的急性闌尾炎，容易誤診、漏診。如延誤診斷或臨床處理不當，可出現一些并發癥，如內外瘺形成、化膿性門靜脈炎、腹腔膿腫等。1886年，Reginald Fitz最初給闌尾炎命名，并提出闌尾切除術是本病的合理治療[2]。近年來隨著超聲的發展，已經成為診斷急性闌尾炎常規手段之一[3]。急性闌尾炎進行超聲分型診斷的提示，對臨床治療方案的選擇有較大幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年1月-2012年12月收治的145例住院患者，其中男78例，女67例，年齡3～81歲，平均34歲。癥狀：轉移性右下腹痛、發熱、惡心嘔吐；體征：右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張；實驗室檢查：白細胞升高。

1.2 超聲檢查方法 采用LOGIQ5 PRO型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.0 MHz。患者平臥位或者左側臥位，平靜呼吸盡量放松腹肌，先用3.5 MHz探頭初步判斷盲腸大概位置，首先從右側肋緣下尋找升結腸，盲結腸沒有明顯分界，往下找到起始端圓鈍的盲袋狀結構，即為盲腸，再用高頻探頭根據結腸袋、小腸皺襞特殊結構進而確定。根據闌尾與盲腸的解剖關系，闌尾近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2～3 cm處。探頭逐漸移動至盲腸末端，平放闌尾區，于探頭兩端緩緩加壓將周圍的組織推開，在腹壁與腹膜后的腰大肌，髂內動、靜脈之間，可見到發炎的闌尾與盲腸相延續[4]。闌尾尖端指向有6種類型：回腸前位、盆位、盲腸下位、回腸后位、盲腸后位、盲腸外側位等，位置多變[5]。在右髂窩內尋找闌尾聲像圖，如未能探及到闌尾圖像，應想到異位闌尾的可能性，進行全腹廣泛掃查。在患者指定最疼痛、探頭加壓壓痛、反跳痛最明顯處做重點掃查，逐步加壓驅逐局部腸氣的干擾，使圖像顯示清晰，并仔細觀察闌尾的大小、形狀、內部回聲、周圍組織、彩色血流情況以及有無腹腔、盆腔積液，有無腸管擴張，根據聲像圖特征進行綜合分析，對急性闌尾炎進行超聲臨床分型。同時，常規進行泌尿系及婦科掃查，排除輸尿管結石及婦科炎癥、卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕等急腹癥。

2 結果

闌尾炎經統計顯示，此組共145例可疑闌尾炎患者，超聲診斷急性闌尾炎130例，所有病例均經病理與手術證實為闌尾炎，超聲對闌尾炎的診斷符合率達89.7%。其中，超聲診斷單純性闌尾炎有49例，而經手術及病理確診45例，符合率為91.8%；超聲診斷急性化膿性闌尾炎68例，而經手術及病理確診64例，符合率為94.1%；超聲診斷壞疽性闌尾炎16例，而經手術及病理確診11例，符合率為68.8%；超聲診斷闌尾周圍膿腫4例，而經手術及病理確診3例，符合率為75.0%；超聲診斷非典型闌尾炎8例，而經手術及病理確診7例，符合率為87.5%；其中急性化膿性闌尾炎超聲診斷符合率較高，造成這樣的原因可能是致病菌毒力強，病情發展快，同時超聲檢查到做手術時有一段時間，病情進一步發展。

3 討論

急性闌尾炎是外科最多見的急腹癥。闌尾開口于盲腸，開口部分相對較窄，管腔阻塞是急性闌尾炎最常見的病因，由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮形成潰瘍，細菌穿過潰瘍進入肌層，壁間壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。超聲檢查可以清楚的顯示出急性闌尾炎的大小、形態、內部回聲分布、周圍組織情況及彩色多普勒改變等，其圖像清晰，顯示準確，診斷闌尾炎效果顯著，能夠為臨床治療本病提供可靠的依據[6-8]。急性闌尾炎臨床病理分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等四型。超聲對急性闌尾炎的分型可為臨床診斷提供幫助，各型闌尾炎具有不同的聲像圖表現。四型急性闌尾炎聲像圖與病理對照，其特征如下。

3.1 急性單純性闌尾炎 急性單純性闌尾炎屬于輕型闌尾炎或病變早期，臨床癥狀和體征均較輕。超聲表現為闌尾輕度腫大，漿膜層回聲不光滑，管壁層次欠清晰，直徑約0.7～1.3 cm。縱切腫脹的闌尾形狀似小指狀，橫斷面呈“靶環征”，腔內為狹條狀低回聲或無回聲。探頭加壓其形態未見明顯改變，動態觀察未見明顯蠕動。肉眼觀察此型闌尾與正常闌尾無明顯差異，鏡下觀察可發現一處或數處黏膜隱窩的上皮脫落缺損，而代之以由中性白細胞及纖維蛋白所形成的楔型小病灶。本組有49例，而經手術及病理確診45例，超聲診斷符合率為91.8%，其中4例手術時已發展為化膿性闌尾炎，這可能與致病菌毒力強，病情發展快有關。

3.2 急性化膿性闌尾炎 亦稱急性蜂窩織炎性闌尾炎，常由單純性闌尾炎發展而來。臨床癥狀和體征較重。超聲顯示闌尾明顯腫脹粗大，直徑約1.4～1.6 cm，長軸似“蚯蚓狀”，末端鈍圓，腸壁增厚，管壁層次較模糊，厚薄不一，漿膜層連續性好，回聲增強，表面高低不一，黏膜毛糙，管壁層次較模糊，內部呈不均勻的低回聲，腔內為氣體強回聲；橫切面腸壁雙層呈強弱相間的環形回聲，或靶環樣。闌尾腔內伴有糞石時可探及強回聲團塊后方伴聲影。部分闌尾周圍可探及帶狀無回聲。當大網膜包裹闌尾時，可在闌尾周圍查見邊界模糊，形態不規則的片狀強回聲。此型闌尾炎肉眼觀察闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物；鏡下見闌尾黏膜的潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，管壁各層小膿腫形成，腔內亦有積膿。本組有68例，而經手術及病理確診64例，超聲診斷符合率為94.1%，其中1例手術時已發展為壞疽性闌尾炎。

3.3 壞疽性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內積膿，壓力升高，闌尾壁血流循環障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未包裹，感染繼續擴散，可引起急性彌漫性腹膜炎。壞疽性闌尾炎的聲像圖特點：（1）闌尾結構變形不規則，正常形態消失。直徑約1.7～1.9 cm，邊界模糊，黏膜層回聲連續性中斷，漿膜層連續性尚可，闌尾內部回聲雜亂不均，與周圍組織分界不清。闌尾周圍以及盆腔均可探及液性暗區。彩色多普勒顯示闌尾內部血流信號減少。（2）闌尾穿孔后，闌尾管壁多呈不對稱性增厚。闌尾包塊輪廓模糊、回聲不均，可見闌尾管壁全層連續性中斷，中斷處可見不規則暗區與周圍液性暗區相通，盆腔亦可查見液性暗區。本組有16例，而經手術及病理確診11例，超聲診斷符合率為68.8%。

3.4 闌尾周圍膿腫 急性化膿性闌尾炎壞疽或穿孔，如果此過程進展較慢，大網膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊。超聲顯示闌尾形態無法辨認，內部呈不均勻雜亂低回聲，周圍可見不規則的無回聲區及邊界模糊，形態不規則的片狀強回聲，與闌尾共同形成混合回聲團塊。本組共有4例，而經手術及病理確診3例，超聲診斷符合率為75%。

典型的闌尾炎根據超聲聲像圖特征較易確診，而非典型者，可根據間接征象提示闌尾炎可能，如闌尾周圍腸管擴張、腹腔積液、腸系膜淋巴結腫大、探頭觸及右下腹有壓痛和反跳痛等。本組8例超聲未發現異常闌尾聲像圖者，根據超聲的間接征象及臨床病史、實驗室檢查提示急性闌尾炎可能，最后7例經手術及病理證實為闌尾炎。

急性闌尾炎從單純性到化膿性至壞疽性是炎癥逐漸加重的動態過程[9]。雖然闌尾炎一般根據典型的臨床表現及實驗室檢查可作出正確的臨床診斷，但是有1/3的闌尾炎患者臨床癥狀不典型[10]，不易與胃十二指腸潰瘍穿孔、腸套疊、右側輸尿管結石、卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕等疾病鑒別，或者需要觀察較長時間才能明確診斷。因此，超聲對急性闌尾炎的早期診斷符合率高，尤其對急性闌尾炎的分型診斷，對手術時機的選擇具有重要臨床價值。

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[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1.

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[4]周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].第3版.北京：科學技術文獻出版社，1996：6.

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