帕瑞昔布鈉超前鎮痛和右美托咪啶在氣管切開MAC中的臨床應用觀察

孫浩 薄惠龍 李艷

氣管切開術是切開頸段氣管，放入氣管導管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術[1]。傳統的局麻下氣管切開，清醒患者會有強烈的嗆咳，昏迷患者更會有躁動反應，引起劇烈的呼吸循環波動。近年來監護麻醉（MAC）在臨床麻醉工作中廣泛應用，確保患者手術的舒適、安全以及診斷和治療操作的順利進行，成為“無痛醫院”和“舒適醫療”的重要組成部分[2]。本研究通過帕瑞昔布鈉超前鎮痛和右美托咪啶泵注的聯合應用，觀察其鎮靜鎮痛效應和血流動力學指標，從而探討出氣管切開MAC新的給藥選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院倫理委員會討論并認可，選取2010年3月-2013年8月在本院行氣管切開手術的40例患者，其中男18例，女22例，年齡20～65歲，ASAⅡ～Ⅲ級，無藥物過敏史和心動過緩史。按照隨機數字表法將其分為鎮痛組（局麻+帕瑞昔布鈉右美托咪啶組）和對照組（單純局麻組），每組20例。其中鎮痛組20例患者，平均（43.6±4.2）歲，平均體重（62.6±7.4）kg，平均手術持續時間（23.4±9.7）min；對照組20例患者，平均（44.1±5.2）歲，平均體重（63.3±6.9）kg，平均手術持續時間（22.3±10.1）min。兩組患者性別、年齡、體重、手術持續時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后吸氧，多功能監護儀連續監測血壓、心率、脈氧飽和度，開放靜脈。局麻均用1%利多卡因注射液局部浸潤。鎮痛組切皮前30 min靜推帕瑞昔布鈉（商品名特耐，輝瑞公司生產，批號G48672）40 mg，同時微量注射泵持續靜脈注射右美托咪啶（商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號13051434）1 μg/kg（15 min內注射完畢），隨后右美托咪啶0.4 μg/（kg·h）持續泵注至手術完成。

1.3 監測指標 觀察并記錄兩組給藥前（T0）、切皮時（T1）、深部手術操作（T2）、縫皮時（T3）4個時點患者的血壓（SP、DP）、心率（HR），血氧飽和度（SpO2）和術中體動反應個數。HR低于50次/min，SpO2低于92%，MAP下降幅度大于30%為呼吸循環抑制有臨床意義，必要時給予麻黃堿、阿托品處理，托下頜和麻醉機輔助呼吸。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計量資料經正態性檢驗后，采用方差分析。計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

鎮痛組T1時點血壓、心率與T0時點比較均明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05），對照組T1時點血壓、心率與T0時點比較差異無統計學意義（P>0.05）。深部手術操作時（T2），對照組與鎮痛組比較，心率、血壓明顯上升，體動個數也明顯增多，差異均有統計學意義（P<0.05），術中需要追加深部局麻藥的浸潤。兩組SpO2各時點比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 患者各時點呼吸循環變化和體動反應（±s）

表2 患者各時點呼吸循環變化和體動反應（±s）

*與同組T0時點比較，P<0.05；△與鎮痛組T2時點比較，P<0.05

組別 時點 SP（kPa） DP（kPa） HR（次/min） SpO2（%） 體動個數（個）鎮痛組（n=20） T0 18.4±2.7 10.8±1.4 82.1±18.6 93±2.1 0.20±0.04 T1 16.9±2.3* 10.7±1.4* 78.0±14.1* 94±3.0 0.13±0.03 T2 17.4±2.1 11.1±1.6 82.3±15.2 95±3.1 0.08±0.02 T3 17.8±2.5 11.4±1.4 83.0±12.5 96±2.7 0.07±0.03對照組（n=20） T0 18.4±2.8 10.8±1.5 84.1±20.2 93±3.2 0.33±0.05 T1 18.3±2.6 10.8±1.8 85.2±17.2 95±2.6 0.40±0.05 T2 20.8±3.1△ 12.4±2.1△ 94.4±20.1△ 96±2.6 0.73±0.70△T3 19.3±3.1 12.2±1.8 89.9±18.4 96±3.1 0.27±0.05

3 討論

右美托咪啶是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動劑，有一定的鎮靜、鎮痛、抗交感作用，不抑制呼吸，鎮靜作用起始于腦干藍斑，細胞膜超極化，降低藍斑神經元的去極化速度，一種自然非動眼睡眠狀態，喚醒系統功能依然存在。鎮痛作用主要作用于脊髓背角的α2受體，右美鎮靜作用強，鎮痛作用輕微[3-4]。研究表明，當個體清醒時，臨床劑量范圍內的右美托咪啶不能減輕疼痛反應，臨床中當疼痛可能出現時，如果要用右美托咪啶，加上止痛藥物似乎更有保障。聯合應用帕瑞昔布鈉是一種很好的選擇，兩種藥物具有很強的互補性[5-6]。帕瑞昔布鈉是抑制COX-2的非甾體抗炎藥，減少炎性介質前列腺素的合成，具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，迅速透過血腦屏障，有效抑制痛覺超敏[7]。

神經元細胞膜上存在諸多與疼痛相關的受體，動物實驗和臨床試驗表明，在傷害刺激之前進行鎮痛干預可減弱或消除繼發的疼痛（超前鎮痛），深層組織的傷害性神經沖動可使脊髓興奮性延長，這使得疼痛更加難以治療，在傷害性刺激前給予鎮痛藥可防止過度興奮，這樣鎮痛效果更加滿意，現提倡多模式鎮痛的理念，不同藥物，不同途徑聯合用藥，取長補短，作用于疼痛機制的各個環節，可以取得持續預防外周和中樞敏化的增高，從而達到巧鎮痛的目的[8]。

本研究發現，在深部操作時鎮痛組均未實施浸潤麻醉，對照組有62%的患者實施了局部浸潤麻醉，對照組與鎮痛組比較，血壓、心率、體動個數明顯增加（P<0.05），這表明局麻聯合帕瑞昔布鈉超前鎮痛和右美托咪啶泵注能有效地抑制深部操作造成的直接傷害刺激所引起的中樞和外周敏化，鎮靜鎮痛相結合，單純局麻達不到這個目的。但值得注意的，由于右美托咪啶存在對與心血管系統的影響，在使用該藥時，右美托咪啶給藥時間至少10 min，以防快速給藥直接激活血管平滑肌內A2BAR，血管收縮導致血壓升高、心率減慢，需密切觀察[9-10]。

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