看美國醫學教育引發的思考

王長娟 何昕 李宏 范文雙

醫學教育是教育事業的重要組成部分，也是衛生事業可持續發展的基礎，既要符合教育的普遍規律，又要遵循醫學人才成長的特有規律。本文通過研究美國醫學教育模式，剖析我國教育現狀，探討提高學生臨床應用能力的途徑和方法。

美國現代醫學教育模式是西方國家醫學教育的模板，它有其自身的獨特性。在美國，醫學院錄取之前，學生們要去相關的研究機構或醫院工作一段時間或參加志愿者活動。醫學院的學制為四年，第1、2年學習臨床前的(pre-clinical)醫學基礎理論，第3、4年的時間幾乎無一例外地發生在教學醫院的病房或在社區門診。在有經驗醫生的指導下，觀察和參與患者的治療，在內、外、婦、兒、產科、家庭醫學、神經科與精神病科輪回實習。可以選修臨床專科或研究方面的選修課，并進行住院醫師前期階段的培訓[1]。而我國的醫學教育學制為5年，在入學前沒有相關醫學接觸史，入學后直接進入基礎課學習，為期兩年。3、4年主修臨床課，有課間見習，第五年臨床實習。從學生認知的角度出發，美國的醫學生早期即接觸臨床，培養濃厚的興趣，同時對臨床工作有一個感知的認識，但是我國的學生在入學早期對臨床醫療是茫然的。

在醫學教育的基本特點上，美國注重醫學生互動與溝通能力的培養，醫學基礎與臨床課程相互滲透，標準化患者與模擬患者的應用，大課堂集中教學與小組分散教學優勢互補，采用“問題導向學習法”(Problem-Based-Learning，PBL)等。

我國傳統的醫學本科教育模式，基礎和臨床教學是相對獨立的，教育仍以課堂講授為主，課程以專業課程設計為基礎，將知識進行劃分，學生通過認真學習，有能力具備較高的理論水平，但是缺乏臨床邏輯思維能力和辯證施治、綜合處理的能力。有部分學校采用了PBL教學模式，這在小班上課的專業中效果較好，但我們目前的臨床專業招生學生數目普遍偏多，又面臨師資不足的社會現狀，無法實現小班上課，導致PBL教學在臨床醫學教育的應用效果受到明顯影響，實踐課程的應用則主要以示范和重復為主[2]，臨床專業的學生會在大三接觸臨床課程時，到醫院參加實踐課程的學習，教師會有計劃的給學生講解實踐學習的相關知識，讓學生配以簡單的臨床查體、聽診操作，同學們在臨床理論知識上對臨床疾病有了感性的認識，但缺少讓學生主動思考，獨立解決臨床問題的機會，導致學生參加工作以后才開始對臨床思維、臨床能力進行訓練。

對于醫學生如何進行臨床能力的培養問題，已經受到越來越多的醫學教育工作者的重視，尤其是目前較低的執業醫師考試通過率，更暴露了醫學教育中存在的一些問題，很多醫學院校適時的進行了改革，增加了實踐課的比例，增加了臨床技能培訓設備的投入，但醫學教育與臨床嚴重脫節的問題并沒有得到很好的改善，教學本身還是以灌輸式理論傳授和重復性實踐操作為主，不能激發學生的學習熱情和主觀能動性，學生沒有主動思維和醫療判斷自我糾錯的過程。

我國目前課程的設置以學科為單位，根據各學科之間的內在聯系加以安排。學生獲得的知識較為系統、完整，學生易于適應;教師的業務專長與所擔負的課程一致，教材易于編寫。經驗證明，這些優點有利于保證教學質量。但這種教學模式以學科為基礎，致使各學科界限分明，基礎課與臨床課截然分開，不利于醫學生早期接觸醫學、早期接觸患者，早日接觸社會。課程的改革再國內呼聲很高，由于受到師資力量、學生數目、教育模式的限制，不是短時間內可以完成的。醫療技術發展日新月異，對醫學生執業能力的要求也比較緊迫，根據美國醫學教育的模式，認為學生的臨床執業能力的培養可以先從以下幾個方面入手:一是進行實踐課程的改革，實踐課程要首先進行技術專項訓練，適時增加臨床綜合能力培養的內容，設計標準化患者，以臨床病例為藍本，訓練學生臨床應用能力。二是循序漸進培養學生臨床應用能力，我們不能像美國一樣，在學生入學前組織學生進入臨床工作，但是入學后，應盡早的有計劃的培養學生臨床應用能力，使學生在畢業實習前對臨床工作已經建立一個整體的映像。具體可以在教學計劃中增加“臨床應用能力培養”課程，從學生一入學，有計劃讓學生接觸臨床，從認知到感知，繼而設計臨床病例對學生進行系統的臨床思維訓練，在課程設計過程中，重點要達到使學生能獨立解決臨床問題為目的。三是進行臨床課程考試的改革，考試的形式與國家執業醫師考試形式接軌，更加注重實踐技能和臨床能力，將理論知識融入臨床病例，按照執業醫師考試的模式對學生進行考核，脫離以前的背書備考狀態，以考促學，讓考試的改革督促學生主動訓練個人的臨床思維能力和解決臨床問題的能力。通過一系列的教學改革從根本上擺脫學生脫離臨床的束縛，最大可能提升學生臨床思維能力和實踐動手能力，扭轉學生理論脫離實際的現狀，擺脫學生對臨床工作的陌生感，從而實現應用型人才的培養目標。

[1]李曉丹，徐如祥.五年制臨床醫學教育現狀分析及其對策.現代醫院，2008，9(8):121-122.

[2]圖門吉日嘎勒.美國醫學教育歷史與現狀的考察研究.內蒙古民族大學學報，2008，5(23):344-357.