腹腔鏡下行結、直腸癌根治術的圍手術期護理

林敏

腹腔鏡以其創傷小、疼痛輕、恢復快、進食早、并發癥少、住院時間短等優點而被越來越多的人所接受。同時還減少護理操作, 減少護理工作量, 使護士有更多時間與患者溝通, 做好心理護理, 使患者能安心接受手術治療。汕大醫學院第一附屬醫院普外三科自2010年1月～2012年3月運用腹腔鏡行結、直腸癌根治術12例, 均臨床治愈, 無護理并發癥發生。現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

一般資料 經結腸鏡檢查確診為結腸癌4例, 直腸癌8例, 其中男7例, 女5例。年齡52.80～60歲, 平均年齡59歲。

2 觀察與護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 ①向患者解釋病情, 多與患者溝通, 調整其心理狀態, 利用手術成功的例子, 患者間的相互介紹等方式, 緩解其緊張情緒。②解釋腹腔鏡Miles 手術的優越性。③請術后痊愈的患者現身說法。

2.1.2 術前檢查。做好心肺功能和各項指標的檢查。

2.1.3 腸道準備。腸道準備是腸道手術術前最重要的一環。①抗生素的使用。按醫囑術前3 d口服諾氟沙星片、滅滴靈片、大黃蘇打片, 各二片, 3次/d, 護士督促患者按時服藥, 以殺滅抑制腸道內細菌, 達到清潔腸道作用。②飲食指導。術前3 d 指導患者進食富含維生素和蛋白的流質, 減少糞便形成。③指導瀉藥的服用。術前1 d取舒泰清A、B二劑各二包, 同溶于250 ml溫開水中, 每10～15 min服用一次, 直至排出水樣清便,最多口服3000 ml 。如仍有大便, 術前晚及術晨清潔灌腸, 洗腸至水澄清為止。術前12 h禁食、6 h禁水, 對于年老體弱, 心腎功能不全者, 術前3 d口服舒泰清A、B二劑各一包同溶于125 ml溫開水中服用, 1次/d, 術前晚及術晨仍需清潔灌腸, 洗腸過程要觀察患者的臉色和有無腹痛。

2.1.4 皮膚準備。腹腔鏡手術的皮膚準備有其特點, 臍孔要求徹底清潔。用松節油棉簽擦洗后用清水清洗干凈；如臍窩較深且污垢多, 在備皮前置一肥皂棉球于臍窩內浸泡, 待污垢軟化后再清洗, 然后用松節油擦拭, 最后用酒精消毒,擦拭過程動作輕柔, 切忌擦破皮膚, 以達到預防感染的目的。

2.1.5 術晨準備。術晨留置胃管和導尿, 應向患者解釋留置胃管和導尿的目的。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理。按全麻術后常規護理。未清醒患者床邊備吸痰機, 去枕平臥6 h, 頭偏向一側, 必要時吸痰。給患者低流量氧氣吸入和心電監護, 監測血壓、心率、血氧飽和度至平穩。術后早期活動, 可促進腸蠕動, 預防腸粘連、腸梗阻的發生；多翻身拍背, 防止肺部并發癥；多活動四肢和關節,預防深靜脈炎和血栓的發生。當患者麻醉清醒, 生命體征平穩后, 可取半臥位, 可減輕腹部切口張力, 減輕疼痛、利于呼吸和引流, 病情允許術后2 d可協助患者下地活動。

2.2.2 術后并發癥觀察及護理。①出血。保持引流管固定通暢。術后48 h內, 應密切觀察引流液的量和性質, 觀察有無急腹癥的癥狀和體征, 觀察腹部切口敷料有無滲血滲液。正常腹腔流管或盆腔引流管24 h內引流液為淺紅色血性, 不超過200～300 ml。術后第二天為少量淺紅色漿液樣, 第三天為血水樣, 以后逐漸每天減少。如手術當天短時間內有300 ml左右鮮紅色血性液體流出, 并伴有脈搏細數、血壓下降,應考慮為出血傾向, 必須及時報告醫生及時處理。②人工氣腹并發癥的觀察和護理。注意觀察患者的呼吸情況:因手術時使用二氧化碳建立人工氣腹, 有可能造成高碳酸血癥及增加心搏停止的危險［1］。故術后應注意呼吸變化, 給予持續低流量吸氧, 提高血氧分壓。監測血氧飽和度, 保持在98%以上。尤其對老年患者, 術后應注意保暖, 保持四肢末梢的溫度,注意末梢血運情況, 避免因肢端度低而影響血氧飽和度的結果。③術后肩部酸痛:告訴患者適當做局部按摩或肩部運動以減輕癥狀。④皮下氣腫:二氧化碳氣腹壓力過高, 氣體可向皮下擴散而引起皮下氣腫。⑤腸瘺：如引流管有糞便液體排出, 說明有腸瘺可能。

2.2.3 造瘺口的護理。①造瘺口的觀察。術后即可粘貼透明一件式人工肛門袋, 易于造口黏膜的觀察。腸造瘺口黏膜的正常顏色為紅色或粉紅色, 表面光滑、濕潤。如果造口顏色蒼白或深暗紅, 說明造口的血運有問題, 及時報告醫生,防止缺血、壞死、出血、內陷等情況的發生。②造瘺口周圍皮膚的護理。人工肛門袋底板的大小應以能容納造口為止, 避免造口袋口徑過大或過小。口徑過大造口周圍皮膚浸漬在糞便中, 易造成周圍皮膚出現皮炎、潰瘍；過小易壓迫或摩擦腸管, 造成腸管血液循環受損或腸管出血, 所以更換造口袋前要量好造口大小后再裁剪造口袋。造口袋中糞便有1/3～1/2時及時傾倒, 清洗干凈。教會患者及家屬掌握造瘺口的護理：如清洗造口時用柔軟的草紙初步清洗后, 再用柔軟的草紙蘸溫水清潔造口及周圍皮膚, 由外到內, 清洗動作輕柔, 不能用消毒劑或強堿性肥皂清洗。

2.2.4 飲食指導。術后患者有排便、排氣, 引流管無糞樣液體流出, 即可進食流質, 先喝少量溫開水, 如無腹部不適可喝少量米湯, 少量多餐, 逐漸從進食半流、少渣普食過度到正常飲食, 避免進食刺激性、易產臭味的食物, 如洋蔥、大蒜、豆漿等。注意飲食衛生, 保持排便正常。如引流管有糞樣液體流出, 要延長進食時間。

3 出院宣教

衣著寬松, 適當運動, 避免使腹壓的動作：如提重物,預防感冒和咳嗽；每天定時排便, 養成定時排便的習慣。如出現大便變細或排便困難要及時到醫院就診。

4 討論

腹腔鏡技術已廣泛應用于結直腸惡性腫瘤的根治性切除術, 國內的總結報道證明了它的優越性, 是微創手術的一項新技術［2］。在臨床中注意針對不同個體做好患者心理護理、加強健康宣教, 了解不同個體患者的心理需求, 使患者易于接受, 同時加強術后的觀察和護理, 及早發現并發癥, 及時處理, 保證手術成功。

［1］黃志強.現代腹腔鏡外科學.北京:人民軍醫出版社, 1994:91-102.

［2］左療祥, 劉寶華, 張連陽.腹腔鏡外科技術在結直腸惡性腫瘤切除術中的應用.中國微創外科雜志, 2004,12(6):492.