肝內膽管結石合并膽管癌圍手術期輔助化療的觀察及護理

梁文婷，鄭慧瓊，葉湘華 (廣東湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524037)

我國是肝膽管結石高發區，近年來膽管癌的發病似有增高趨勢，發生率在0.33%左右［1］。據文獻報道，因膽管癌缺乏特異表現，易和長期反復膽道結石史甚至有膽道多次手術史所致上腹不適或疼痛混淆［2］，臨床上早期診斷較困難，因此治療此病首先考慮手術切除。但由于發現時多為晚期，手術根治率低，5年生存率不高、預后差，故單獨手術療法效果欠佳，必須根據不同情況并結合多種模式進行治療，才能提高近期療效和生存率。我科承接了湛江市科研課題《肝內膽管結石合并膽管癌相關因素探討》，根據膽管癌轉移是沿膽管壁及神經鞘轉移的特點，嘗試采用內引流同時置外引流管或單純外引流，術后經引流管膽管內灌注化療藥物，總生存率及無病進展期穩步提高。但由于膽管癌主要是沿膽管壁及神經鞘轉移，質地硬，與炎性反應引起膽管壁纖維化及瘢痕組織類似，難以區分［2］，手術風險較大，術后并發癥也多，且圍手術期經引流管內灌注化療，化療藥物的不良反應又增加了治療的風險，對護理的要求更高。為了提高手術效果、減少手術帶來的風險，圍手術期的護理十分重要，現將經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:在2001年4月～2012年12月中，手術治療肝內外膽管結石患者510例，其中25例合并膽管癌，男12例，女13例，年齡34～81歲，平均53.5歲。本組所有病例均經病理學檢查確診。

1.2 方法:本組手術切除8例，內引流12例，其中5例同時置外引流管，外引流5例。置外引流管患者術后身體恢復，經外置引流管給予灌注5－氟脲嘧啶750 mg，灌注后取頭低足高位，夾管30 min，1次/d，1周1個療程。間歇1周后，繼續上述方案化療，連續4次，間歇1個月，開始下一周期化療，術后做6個周期同方案的化療。

2 結果

本組25例患者除1例術后出現腹腔內大出血、1例合并膽瘺，后經治療痊愈出院，其余均順利康復。術后隨訪2～10年，手術切除者8例平均生存時間4年，內引流12例，平均生存時間21個月，單純外引流5例，平均生存時間18個月。置外引流管局部灌注化療藥10例，平均生存時間為39個月，2例已帶管生存10年。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 充分評估，讓患者調整心態積極配合:術前詳細了解患者的病情及基本資料，如診斷、年齡、文化程度、職業、飲食習慣、既往史、病程經過、藥物過敏史、營養狀況及家庭經濟狀況等。對于年齡在50歲以上，肝內膽管結石反復發作超過10年，且合并肝炎、肝硬化，近段時間發作頻繁、規律改變者應予足夠高度重視，可疑為繼發性膽管癌。同時評估患者對疾病的認識，對手術、輔助化療等綜合治療的知曉度和經濟承受力。患者對于手術及術后化療有很大的顧慮，特別是肝膽管結石并膽管癌患者，一般都經歷了長期肝膽管結石、膽管炎的病程，有些還經歷過多次手術，心理負擔重［3］，常有焦慮、悲觀情緒，因此與手術相關的健康教育則顯得尤為重要［4］。根據患者對疾病的認識和個體需求，告知有關手術及術中置管輔助化療的理念和優點，以及手術的安全性，引導患者配合治療。另外，護理人員還注意與患者的家屬進行聯系，共同減輕患者的心理負擔，使其在術前保持一個良好的心理狀態［5］。

3.1.2 給予腸內外營養支持，提高營養狀況:大部分患者常伴有上腹部悶痛、惡心、嘔吐等非特異性消化道癥狀，尤其當結石或腫瘤阻塞膽道并繼發感染時，可引發典型的膽管炎性反應狀，即腹痛、寒戰高熱和黃疸，稱為Charcot三聯征。本組病例中，手術前患者均有不同程度的納差、惡心、嘔吐等情況，攝入量不足，全身營養狀況較差，甚至出現貧血、消瘦、黃疸、乏力等癥狀。術前積極營養支持以提高手術的耐受力，從靜脈中補充腸外營養，能進食的患者鼓勵盡量進食，以易消化的半流質為主，或口服腸內營養素如瑞素腸內營養液等，貧血患者給予輸血以糾正貧血。經營養支持后本組患者術前營養狀況均達標。

3.2 術后護理

3.2.1 根據術式采取體位、指導活動:由于手術較大的創傷和麻醉藥物的影響下，術后患者常出現生命體征改變。本組有13例采用膽道鏡下手術，按全身麻醉術后常規患者，保持呼吸道通暢。患者麻醉清醒后生命體征平穩取半坐臥位，有利于呼吸和引流順暢。術后常規給予吸氧，并適當延長吸氧時間，可加速腹腔內殘留的CO2排出，預防肩痛［6］。膽道鏡微創術與傳統外科手術相比，具有微創手術的優點:手術創傷小、臟器功能干擾輕、術后恢復快等，在術后第二天可下床活動。傳統開腹手術患者恢復稍慢，術后在床上活動，因停留胃管、T管和腹腔管等多根管道，多數患者常感覺不適，安慰患者，指導患者做深呼吸、有效咳嗽等動作，協助翻身拍背，患者均能配合，無護理并發癥發生。

3.2.2 做好各管道的護理、防止非計劃拔管:術后做好各管道的護理，告知患者各管道的意義，防止脫管和自行拔管。①保持胃腸減壓的有效吸引:胃管末端接負壓吸引膠瓶，保持有效的負壓吸引，及時有效吸出胃液，告知患者不能自行拔管，煩躁的患者適當約束，術后48～72 h，胃腸功能恢復，肛門有排氣、排便后，方可拔除胃管。②保持腹腔引流管通暢:術后初期腹腔引流液為血性液容易堵塞導致引流失效，因此每2～4 h實施擠管，自近心端向遠心端對折擠壓。及時觀察引流液的顏色、性狀和量，若引流液為血性且引流量超于200 ml/h，提示腹腔內有活動性出血;若引流液含有膽汁考慮膽瘺，應立即報告醫生予以處理。下床活動的患者妥善固定防止管道扯落、脫出。一般術后1周，引流量少于10 ml/d，且無腹膜刺激征，可拔除腹腔引流管。本組曾出現1例術后當天腹腔管引出大量血性液，床邊B超檢查診斷為腹腔內大出血，立即予擴容、輸血、升壓后，緊急行介入止血治療，后恢復良好治愈出院。另1例曾合并膽瘺，經保持引流通暢、控制感染、應用生長抑素減少膽汁分泌、加強營養支持治療等綜合措施后治愈。③T型管妥善固定防脫管:留置 T型管引流時，避免膠管受壓、扭曲、折疊，對于煩躁不安者妥善約束，防止T管被扯出。正常情況下引流的膽汁一般呈淡紅色或褐色，量約為300～500 ml/d，若膽汁異常，或出現T管堵塞、脫出或梗阻時，應查明原因予以處理。1周后常用無菌鹽水沖洗防堵管。或每周用0.2% 甲硝唑250 ml清洗“T”形引流管2～3次，使絮狀物及泥沙樣結石及時排出［7］。

3.2.3 置外引流管局部灌注化療的護理:由于膽管惡性腫瘤細胞表現出強浸潤性和高轉移率的腫瘤生物學特性，對化療極其不敏感［7］。據張東兵等報道，置外引流管局部予5－氟脲嘧啶灌注化療，使化療藥物直接接觸腫瘤組織，瘤體周圍化療藥物達到較高的濃度，化療灌注的短期效果從患者的生存率統計得到肯定，也從動物實驗中得到理論上的支持［8］。化療期間注意檢測血常規及心肝腎功能，化療后5～7 d，白細胞開始下降，至第14～21天下降最低［9］，此期間要增強營養支持和口服升白細胞藥物如地榆升白片等預防感染。本組病例中，化療期間無出現白細胞減少，白細胞數量均在4.0×109/L以上，化療得以順利進行。

［1］劉寧江，李 榮，陳博藝，等.肝內膽管結石合并膽管癌相關因素探討［J］.中華普通外科學文獻(電子版)，2007，3:172.

［2］李 榮，李稱才，劉寧江，等.肝內膽管結石合并膽管癌21例臨床分析［J］.實用醫院臨床雜志，2008，5(4):120.

［3］趣麗軍，劉昌軍.肝膽管結石并膽管癌手術患者圍手術期護理［J］. 醫學臨床研究，2010，27(9):1786.

［4］金艾黎.集體健康教育在普外科手術患者中的應用［J］.護理學報，2008，11(1):85.

［5］袁一平.膽管癌的內鏡治療圍手術期的護理研究［J］.國際醫藥衛生導報，2011，17(13):1632.

［6］周冬梅，曾紅梅，張 敏.腹腔鏡下膽囊切除術患者手術前后護理需求調查［J］.護理學報，2009，16(2B):8.

［7］沈柳艷，覃麗華，黃 英，等.護理干預在肝內膽管結石手術中的應用［J］.齊魯護理雜志，2011，17(14):23.

［8］張東兵，劉 璞.經膽道灌注化療對肝內膽管癌大鼠的療效［J］.肝膽胰外科雜志，2009，21(3):187.

［9］龐振雄.大腸癌術后化療致白細胞減少的護理［J］.國際醫藥衛生導報，2008，14(7):109.