剖宮產指征變化及分析

耿曉慧 崔建玲

剖宮產術是處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產婦和圍生兒生命的有效手段。近年來，隨著剖宮產率的上升，圍產兒病死率卻未隨之相應地下降，瘢痕子宮再次妊娠發生嚴重并發癥的比例明顯增高，如子宮瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤的發生，威脅著孕產婦的生命安全，也使臨床婦產科醫師面臨新的考驗。降低剖宮產率，是圍產醫學的需要，也是產科工作者努力的目標。

本文對我院2011年6月-2012年6月間收治的973例孕產婦剖宮產指征進行回顧性分析，旨在探討剖宮產率增高的相關因素及對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年6月-2012年6月，我院住院分娩產婦數共2374 例，其中初產婦1756例，經產婦618例，年齡18～42歲。剖宮產973例，初產婦 621 例，經產婦 352 例。

1.2 方法 采用回顧性資料分析方法，分析統計剖宮產率及其剖宮產指征的構成比，從而進一步分析討論剖宮產率的相關因素及變化趨勢。瘢痕子宮中11例有子宮肌瘤剔除術史，311例剖宮產后妊娠，本次妊娠以瘢痕子宮為手術指征再次手術者 264 例(85%),有產科手術指征者47例（25%）；胎兒窘迫為手術指征剖宮產125例，新生兒窒息22例（17.6%）

2 結果

2.1 2011年6月-2012年6月973 例剖宮產主要手術指征構成比見表 1。

表1 973 例剖宮產主要手術指征構成比統計[n（%）]

剖宮產的手術指征：（1）瘢痕子宮：有剖宮產史及子宮肌瘤剔除史，本資料子宮肌瘤剔除 11 例；（2）社會因素：包括高齡初產、珍貴兒、非醫學指征要求剖宮產等；（3）妊娠并發癥及合并癥：包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進等；（4）產程異常：胎頭位置異常、產程延長、滯產等；（5）其他：包括過期妊娠、臍帶繞頸、引產失敗等。

由表 1 可見，瘢痕子宮作為手術指征占剖宮產的首位，上一次的剖宮產已經對目前的剖宮產率的升高產生重要影響。胎兒窘迫剖宮產位居第二，社會因素剖宮產仍占有相當位置，臀位幾乎全部剖宮產。

2.2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構成比見表 2。

表2 125 例胎兒窘迫中各診斷因素構成比

3 討論

分析我院剖宮產率增高的主要相關因素，尋找降低剖宮產的途徑及對策。

3.1 瘢痕子宮 瘢痕子宮位居我院剖宮產手術指征第一位，除外子宮手術所致，剖宮產再次妊娠的瘢痕子宮仍占據手術指征之首位。而以瘢痕子宮作為手術指征再次手術者居多，如果在這其中選擇合適的對象進行陰道試產，對于降低剖宮產率有重要意義。目前，我國剖宮產再次妊娠選擇陰道分娩的比例不高，據國內資料報道，在 8%～20%左右。我院 90%以上剖宮產再次妊娠都選擇剖宮產。原因為：（1）由于剖宮產后陰道分娩存在子宮破裂的風險，目前無法精確判斷子宮瘢痕的牢固性及其所能承受的宮腔壓力，而且許多孕婦的前次手術方式以及術后恢復情況無法確切了解。目前醫患關系緊張，患者維權意識增強，醫師為了規避風險，往往選擇自認為安全的剖宮產分娩，而避免承擔因陰道試產的不確定因素導致的子宮破裂的風險；（2）孕婦及家屬不愿意陰道試產。因此，剖宮產后妊娠選擇再次剖宮產已經成為降低剖宮產率的一大障礙。

瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩,子宮破裂危險性增加 0.27%,圍生兒死亡增加 0.14%,子宮切除增加 0.3%，同時瘢痕子宮剖宮產又是導致產后出血的重要因素［1］。瘢痕子宮妊娠經陰道分娩，雖然增加子宮破裂的風險，但是瘢痕子宮妊娠再次剖宮產也并非是完全安全的，如盆腹腔粘連、解剖層次不清暴露不充分致副損傷、切口彈性差取胎頭困難、產后出血及新生兒呼吸系統病率增加等并發癥，已經引起產科醫師的高度關注。近 20 年，國內外文獻相繼報道了許多陰道試產成功的病例，剖宮產后陰道分娩（VBAC）的成功率在 34.1%～90.1%之間，多數學者認為，VBAC是相對安全的，并在一定程度上降低了剖宮產率[2]。因此，在保障母嬰安全的前提下，嚴格把握適應證，選擇合適的孕婦進行陰道試產，是降低剖宮產率的對策之一。因子宮破裂導致的后果是災難性的，故應選擇對前次剖宮產手術情況能夠真實、準確掌握的孕婦，而非僅由孕婦本人口頭提供，要符合以下條件：（1）首次剖宮產為子宮下段剖宮產，無子宮切口撕裂及術后感染；（2）首次剖宮產距此次妊娠超過 2 年；（3）前次剖宮產的產科指征已不存在，此次妊娠無新的產科指征；（4）超聲提示子宮下段延續性好，無缺陷瘢痕，厚度≥3mm；（5）具有良好的醫療監護設備和隨時手術搶救的條件；（6）孕婦及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊，并征得其同意。符合上述條件者進行陰道試產，嚴密監測產婦和胎兒情況，隨時做好手術及搶救準備。

3.2 社會因素 目前，剖宮產手術指征已遠遠超出單純醫學指征的范圍，社會經濟文化背景和醫生的行醫模式影響著對分娩方式的合理選擇[3]。從資料中可以看出，社會因素占剖宮產指征的第三位，主要源于兩方面的因素，首先是孕婦方面：（1）懼怕分娩的陣痛，怕受“二茬罪”；（2）擔心經陰道分娩使產道松弛，影響日后的性生活和諧；（3）人為選擇良辰吉日；（4）孕婦及家屬誤以為剖宮產安全、孩子聰明；其次是醫生方面：高剖宮產率使年輕醫生失去了處理陰道分娩經驗的積累機會，降低了陰道分娩處理的能力[4]；再者受醫患關系緊張的大環境影響，當患者及其家屬無指征要求剖宮產時，醫生會擔心如果拒絕，一旦試產中出現問題，就會面臨患方的指責甚至發生醫療糾紛，后果難以承擔。使醫生對于正常妊娠放寬手術指征,對一些可經陰道分娩的試產的妊娠未予試產,使不合理剖宮產明顯增加[5]。只有減少非醫學指征的剖宮產，才能阻斷剖宮產率日益逐漸上升的惡性循環，從根本上降低剖宮產率。在我國，這不是一朝一夕的事情，也不是單純依靠醫生就能解決的問題，需要全社會的參與及政府的努力。醫療機構應對的策略是加強孕婦學校對自然分娩與剖宮產分娩利弊的宣教；提高陰道分娩質量；嚴格掌握剖宮產指征。通過改變產時服務模式，遵循以人為本，實施人性化服務，為孕婦提供自然分娩的心理、生理和醫療支持，開展陪伴分娩、鎮痛分娩、產后盆底康復；消除產婦對自然分娩的恐懼心理，增強孕婦陰道分娩信心，從而降低剖宮產率。

3.3 胎兒窘迫 胎兒宮內窘迫是新生兒窒息的重要原因，隨著胎兒電子監護的廣泛應用，早期診斷宮內窘迫并及時終止妊娠已經明顯降低了新生兒窒息的發生率[6-7]。本資料顯示，在有醫學指征剖宮產中，胎兒窘迫占首位。以羊水胎糞污染為診斷依據手術者居半數以上。Balchin[8]等研究發現羊水糞染的發生率隨孕周增加而升高，說明胎兒成熟是胎兒排便的主要原因。羊水糞染不是預示圍產結局不良的獨立指標，而胎糞吸入綜合征的發生則與產前低氧血癥及酸中毒有關，并多伴有胎心率異常。因此，發現羊水糞染時，不應誤以為就是胎兒窘迫，而應行胎心監護，結合胎心監護情況做下一步處理[9]。本資料中對胎兒窘迫存在過度診斷，如羊水II度污染者，使以胎兒窘迫為指征剖宮產的比率增高。由于無法接觸宮內胎兒，胎兒窘迫診斷存在一定困難，目前臨產前常用的診斷指標，通過胎心監護及B超檢查胎兒臍血流S/D值、臍動脈舒張末期血流、胎盤分級情況、羊水情況、胎兒體質量來綜合判定有無宮內缺氧[10]；臨產后通過胎心監護、羊水胎糞污染程度檢測、出生時低Apgar評分[11]綜合評估。電子胎心監護仍然是目前使用最廣泛和最好的篩查工具。對可疑胎兒窘迫可采用連續胎心監測、胎兒頭皮pH值測定及可用的多種方法綜合評估，醫務人員應加強培訓及學習，提高胎心監護不良圖形、警告信號及危險信號的識別能力[10]，早期發現、正確合理診斷，避免漏診、過度診斷，以減少不必要的手術干預。

降低剖宮產率的關鍵措施是嚴格控制社會因素導致的非醫學指征的剖宮產，應提倡在保證母嬰安全的前提下，提高剖宮產后陰道分娩率[12]。加強對孕產婦和胎兒的監護，尤其要提高產時保健和助產的質量和能力，嚴格掌握剖宮產指征，全社會應創造一個有利于選擇自然分娩的大環境，把剖宮產率降低到一個合理的水平，最大程度地發揮剖宮產處理高危妊娠的作用。

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