術后早期炎性腸梗阻的診治體會

劉國正　魏長華　王貴羅

【摘要】 目的：總結術后早期炎性腸梗阻的臨床特點，診斷及治療方法。方法：分析筆者所在醫院2003年6月-2011年6月收治的術后炎性腸梗阻53例臨床資料。結果：48例經非手術治療痊愈，5例行手術治療，1例出現腸瘺。結論：采用非手術的綜合治療炎性腸梗阻效果滿意，并發癥少，安全。手術治療較易出現并發癥，效果欠理想。

【關鍵詞】 術后； 早期； 炎性腸梗阻； 非手術治療； 診治

腸梗阻是普外科最常見疾病，其中腹部手術以后，不同時期出現的腸梗阻所形成的原因也不相同，治療措施亦不一樣。術后炎性腸梗阻一般發生在腹部手術后1～3周內，系指由于腹部手術創傷或腹腔炎癥等原因，導致腸壁水腫滲出，形成一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻[1]。筆者所在醫院2003年6月-2011年6月收治的53例炎性腸梗阻，治療效果滿意，進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料53例，男31例，女22例，年齡16～81歲，平均49.5歲，術后早期炎性腸梗阻前一次有手術史19例，二次及二次以上手術史占34例。其中胃小腸手術18例，結腸（含闌尾炎）15例，肝膽胰脾手術11例，其他（包括婦科、腹膜后腫瘤等）9例。

1.2 臨床表現 53例中，16例血紅蛋白低于100 g/L，23例白蛋白低于60 g/L，營養不良32例，脫水電解質紊亂17例，酸堿失衡9例。發生于1周內17例，1～2周21例，2～3周12例，大于3周3例。其中出現惡心、嘔吐者38例（71%），出現腹脹者50例（94%），出現腹痛者35例（66%），出現肛門停止排氣者51例（96%）。

1.3 治療方法 本組5例因診斷為粘連性梗阻采取了剖腹探查手術。其他48例均采取保守治療：持續胃腸減壓，中心靜脈營養加強營養支持，糾正水電解質酸堿平衡，應用白蛋白、血漿增加膠體滲透壓，同時應用小量利尿劑及激素減輕腸壁水腫，應用抗生素以及胃腸動力藥物。24例較重患者應用生長抑素，應用緩解湯灌腸并少量+胃管注入，腹部熱敷。

2 結果

48例經非手術治療痊愈。治愈時間7～27 d，平均13.4 d。住院期間，無嚴重并發癥出現；5例手術患者術中發現4例腸壁水腫，相互粘連，分離困難，未發現絞窄成角，僅1例出現成角，2例再次出現術后性炎性腸梗阻經保守治愈，1例出現腸瘺經保守引流76 d瘺管愈合。本組無死亡病例出現。

3 討論

3.1 診斷 術后炎性腸梗阻是腹部手術早期最常見的并發癥，一般發生在術后1～3周，術中長時間的腸管暴露，廣泛的粘連分離或腸排列等手術操作，腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織和異物的刺激，可引起腸壁的炎癥反應，包括充血、水腫、纖維蛋白滲出、腸管粘連和不通暢，造成梗阻[1]。術后炎性腸梗阻多見于手術創傷大，滲血多，體質差，年齡大，手術時間長的患者，多發生于術后1周內。術后腸蠕動一度恢復，肛門可有少量排氣排便，少量進食后即出現梗阻癥狀。腸管廣泛水腫，相互粘連，腸腔變窄，舒縮性差，腸蠕動弱是炎性梗阻的主要原因，所以患者表現為腹痛往往較輕，腹脹比較明顯，可有惡心、嘔吐、肛門停止排便排氣。查體望診看不見腸型及蠕動波，觸診腹部質地堅韌，無明顯腹肌緊張及反跳痛，觸及不到明顯包塊，叩診多為實音，聽診腸鳴音減少、減弱或消失，無氣過水聲及高調金屬音，體溫可高于38 ℃，白細胞一般小于15×109/L。腹部CT對炎性腸梗阻具有重要的診斷價值，可提示腸壁水腫、增厚、粘連、腸腔積氣，腸管擴張和腹腔滲出等現象，同時排除其他腹部病變[2]。在本組中有5例采取手術治療，其中4例在診斷上誤為粘連性腸梗阻，而采取手術治療。探查結果并無明顯銳角及扭轉，內疝及吻合口狹窄等出現，使患者再次遭受手術創傷。

3.2 治療 由于過去對術后早期炎性腸梗阻的認識不足，大部分以急性腸梗阻行二次手術。術中往往發現腹腔內廣泛粘連，難以分離，強行分離易造成多處小腸破裂。行修補及小腸短路手術后，術后因腸管水腫愈合差，出現腸瘺幾率非常之高，即使不出現腸瘺，術后往往再次出現炎性腸梗阻，自1998年黎介壽院士《認識術后早期腸梗阻的特性》發表后，在同行中引起強烈反響。保守治療的方法得到大多數學者的認同，減少了因手術創傷所引起的并發癥，主要方法有：（1）禁食水，胃腸減壓，胃液腸液大量分泌，積聚腸腔后加重腸管水腫，有效胃腸減壓，能減輕腹脹，利于腸管水腫消散。（2）胃腸外營養支持及維持水電解質平衡，利于腸管水腫消散，減少消化液分泌，利于腸蠕動的恢復。（3）善德定應用，有效減少消化液分泌。（4）地塞米松的應用可減輕炎性水腫，促進炎癥吸收。（5）適當應用小量利尿劑及白蛋白，減輕腸管水腫。（6）大承氣湯灌腸，受到良好效果。由于炎性的梗阻病程稍長，國內報道12～19.2 d[1]，Pickleman等[3]報告78例炎性腸梗阻保守治療，梗阻緩解時間為1～17 d，平均6.3 d，并認為保守治療2周，如無緩解，則行手術探查。本組中48例經保守治療痊愈。治愈時間7～27 d，平均13.4 d，3例治療時間大于3周，所以，在術后炎性腸梗阻治療中，只要無絞窄、腹膜炎癥，宜從嚴掌握手術適應證[4]，只要病情穩定，應耐心觀察治療。尹路[5]曾報道1例經保守治療58 d方緩解，本組中5例手術病例其中4例為診斷有誤，等待時間不足，過早手術。

3.3 預防 術后炎性腸梗阻是由于手術創傷、炎癥、腹腔異物、滲血滲液以及應激多種因素所致，做好圍術期預防，提高對本病的認識，能有效降低炎性梗阻發生率。（1）術前糾正低蛋白、營養不良及水電解質紊亂，增強患者抵抗能力。（2）入腹前徹底洗手，減少異物及滑石粉入腹，手術結束時大量生理鹽水沖洗腹腔。（3）手術中操作輕柔，注意保護腸管，避免頓性剝離，應銳性剝離，盡量消滅腸管粗糙面使之漿膜化[6]，避免腸管長時間暴露于腹腔外。（4）對于手術創傷大，體質弱，術后禁食時間長的患者，注意盡早加強靜脈營養支持。（5）鼓勵患者術后早期適量離床活動。（6）應用防止腸粘連劑，如透明質鈉，醫用可降解防術后粘連殼聚糖等。

參考文獻

[1] 黎介壽.認識術后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國實用外科雜志，1998，18（7）：387.

[2] 朱維銘，李寧.術后早期炎性腸梗阻的治療[J].中國實用外科雜志，2002，22（4）：219.

[3] Pickleman J，Lee R M.The management of patients with suspectedearly postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg，1989，212（1）：216.

[4] Ellis H.Special forms of intestinal obstyuction.In Schwarts S，Ell H，eds，Mai-ngots.Adbominal.Operations.Norwalk[M].Connecticut：Appleton-Century-Crofts，1985：1183.

[5] 尹路，黎介壽，李寧.腹部手術后早期炎性腸梗阻的處理[J].金陵醫院學報，1997，10（2）：5.

[6] Bauer A J，Boeckxstaens G E.Mechanisns of postoperative-ileus[J].Neurogastro Enterol Motil，2004，16（Suppl 2）：54-60.

（收稿日期：2012-09-03） （本文編輯：李靜）