輸尿管結石鈥激光碎石術的圍手術期護理體會

宋慶艷

（赤峰學院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

鈥激光是用稀有元素鈥作為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，它的波長為2100nm，在水中有比較高的吸收系數(shù)[1]，是一種多用途醫(yī)用激光.具有微創(chuàng)、高效、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，碎石過程中結石很少跑動，碎石的顆粒更細，創(chuàng)傷小，出血少，且可同時治療合并的尿路腫瘤、輸尿管息肉、狹窄等，鈥激光在泌尿外科應用十分廣泛，對尿路結石、ESWL碎石失敗、結石合并息肉包裹及結石遠端腔道狹窄的病人有較好的療效，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石技術已成為治療輸尿管結石十分有效治療方法.[2]在泌尿外科應用于多種尿路結右的粉碎.輸尿管結石是常見結石性疾病，往往由于其嵌頓造成腎后急性完全性梗阻，使患側持續(xù)性的腎絞痛，重者甚至出現(xiàn)輸尿管積水、腎功能衰竭等并發(fā)癥[3.4].手術通常是治療輸尿管結石較為有效的方式[5].鈥激光能粉碎任何堅硬的泌尿性結石、不傷害機體軟組織等優(yōu)點，在泌尿外科碎石應用越來越廣泛.輸尿管結石是常見結石性疾病，它由于嵌頓造成腎后急性完全性梗阻，使患側持續(xù)性的腎絞痛，嚴重者甚至出現(xiàn)輸尿管積水、腎功能衰竭等并發(fā)癥.手術是治療輸尿管結石患者最為有效的方法.所以加強輸尿管結石鈥激光碎石術后護理亦是十分必要.我院自2011年9月一2012年9月已行輸尿管碎石術93例，均取得較好療效.現(xiàn)將總結如下：

1 資料和方法

1.1 資料

此組患者93例，男61例，女31例，年齡最大72歲，最小19歲，平均38歲.其中左輸尿管結石38例，右側32例，雙側22例.

1.2 手術方法

使用德國wolf8/9.8輸尿管鏡和國產(chǎn)愛科凱能60W鈥激光機，在電視監(jiān)視下通過逆行輸尿管，直抵結石，設置好適當功率，擊碎結石，盡量將結石碎至直徑0.2cm左右，碎石結束后常規(guī)置雙“J”管，術畢留置導尿.

1.3 結果

本組患者92例全部一次碎石成功，術后住院時間為4～15天，平均9天，術中并發(fā)輸尿管穿孔1例，術后均出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿.

2 護理體會

2.1 手術前護理

2.1.1 手術前健康宣傳教育以及心理護理

手術前的心理護理極為重要，由于許多患者對鈥激光碎石術手術及器械不夠了解，這就會對其心理產(chǎn)生負面影響，從而產(chǎn)生不必要的心理負擔，所以我們醫(yī)護人員應充分做好術前的心理輔導.讓病人同手術成功的病人進行溝通交流，從而消除患者的顧慮，使患者更加主動地配合醫(yī)生手術治療.心理護理主是著重針對患者懼怕心理，向患者介紹激光碎石術的原理、步驟以及術中可能出現(xiàn)的不適，說明激光碎石術屬微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，安全性高，療效顯著，術后恢復也較快[6],對病人介紹術后應注意事項等，提供有關治療方法、原理、手術效果、并發(fā)癥的知識和實例圖片等.護士給予患者良好的心理支持和危機干預，可幫助患者以積極心態(tài)面對病痛，配合醫(yī)生的治療[7].

2.1.2 手術前準備

備皮及藥皮試，常規(guī)的輔助檢查報告單，尿路平片并行靜脈腎盂造影確定其結石大小及腎功能、腎臟積水基本情況.入手術室前需再攝腹部平片定位，并盡可能減少活動保持原體位.術前當晚禁食水，灌腸以排空腸道.手術前30min常規(guī)肌注術前針核對病人的一般情況，并再次拍攝定位片確定結石部位.推至手術室并將X線平片、病歷等相關檢查一同帶入.

2.2 手術后的觀察護理

2.2.1 密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化，每30分鐘一次至平穩(wěn)后1h一次.觀察體溫變化如果有發(fā)熱小于38攝氏度一般為吸收熱，物理降溫好轉(zhuǎn)，大于38攝氏度多為感染引起的，排出肺部感染（全麻插管后）和其他部位感染常見于術前尿道感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，同時行菌培養(yǎng)加藥敏檢驗，待結果匯報更換抗生素，直至感染控制.感染性休克很少見，如出現(xiàn)應及時搶救處理.同時注意血壓變化，高血壓病人術后易出血，血壓高及時通知醫(yī)生處理.

2.2.2 疼痛的護理：疼痛常表現(xiàn)多較劇烈.常由以下原因造成：腎盂壓力過高引起張力性疼痛和輸尿管痙攣或組織損傷所致；沖洗液外溢導至后腹腔形成的化學性刺激.此時應保持病人情緒穩(wěn)定，為其講解疼痛的原因，分散其注意力，同時報告醫(yī)生查看后給予鎮(zhèn)痛解痙治療.

2.2.3 血尿：術后可有不同程度血尿，應注意觀察，區(qū)別不同程度血尿處理，若顏色較深，可能有血管等損傷，及時報告醫(yī)生進一步處理.但一般是由于輸尿管粘膜損傷所致，2—3d一般自行消失，向患者及家屬解釋清楚，指導患者多飲水，注意臥床休息，減少活動，不要恐懼.遵醫(yī)囑使用止血及抗炎藥.

2.2.4 雙“J”管護理：碎石術后常規(guī)留置雙“J”管2～4周，意義：防止黏膜水腫，引流尿液和支撐輸尿管，暢通引流，預防粘連狹窄、尿路感染，促進細小結石碎粒排出[7].帶管期間不做劇烈活動，避免上舉及下蹲動作，不提重物，以免雙“J”管移位.留置雙“J”管可引起患側腰部不適，術后早期多有腰痛，患者應臥床休息，健側臥位或半臥位，有利于引流尿液.由于逼尿肌收縮能夠?qū)е掳螂變?nèi)壓力增高，少許尿液經(jīng)雙J管腔反流至腎臟，如引流不暢可導致置管側腰部脹痛，甚至會影響到腎功能，因此術后要加強生活護理，盡量減少能夠引起腹壓增高的因素，要多食蔬菜水果或口服通便靈等藥物預防便秘，及時提醒患者按時排空膀胱、保暖，以防止受涼引起痙攣，提醒小兒不要憋尿.排尿后腰部脹痛者，要及時報告給醫(yī)生.檢查雙J管是否引流順暢.雙“J”管放置不當或雙“J”管下移刺激膀胱三角區(qū)和后尿道會導致患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，指導患者增加飲水量，增加排尿次數(shù)，不宜憋尿，不做劇烈活動，排尿時不宜過于用力，應遵醫(yī)囑給予解痙藥物治療.拔除尿管時須小心勿帶出雙“J”管.保留4～6周患者復查腹部X線平片或泌尿系B超，結石確定排出，在膀胱鏡下將雙J管拔除，為促進排石排出，拔除后要囑患者多飲水以保證充足的尿量.

2.2.5 留置導尿管護理：妥善固定留著導尿管，臥位時引流位置不得高于床平面，以防逆流或引流不暢.保持尿管通暢避免受壓、扭曲、堵塞，定時從上向下方擠捏引流管，可防止小的血塊堵塞，并觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化.如果發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理.使用1：1000新沽爾滅的棉球擦拭尿道外口2次/天，及時更換引流袋1次/天以便防逆行感染.

2.3 手術后并發(fā)癥的護理

2.3.1 感染：與留置的導管（雙J管、導尿管）手術無菌操作等因素有關.注意觀察病人是否持續(xù)存在膀胱刺激征或寒戰(zhàn)、高熱等等癥狀.保持病人尿道口清潔，每天護理尿道口兩次，并行菌培養(yǎng)加藥敏給予有效抗生素對其控制.

2.3.2 膀胱痙攣也是手術置管常見的并發(fā)癥，其原因多為放置雙J管移動或位置不當所致，或是膀胱內(nèi)導管留置過長刺激后尿道或膀胱三角區(qū)引起的.尿管的球囊注水過多、過緊牽拉及膀胱內(nèi)形成血塊也是肇因之一，其表現(xiàn)：頻發(fā)尿意、陣發(fā)性下腹部脹痛、尿管周圍漏尿，等等.輕度膀胱痙攣的患者，可通過自行調(diào)整本身體位獲膀胱區(qū)熱敷，其癥狀可減輕甚至消失.如果是小兒，應注意觀察尿量、排尿間隔.痙攣癥狀明顯的要進行解痙治療，不緩解的可將球囊尿管球囊內(nèi)注水減至5～8m l，或者調(diào)整雙J管位置[9、10].突發(fā)并嚴重的膀胱痙攣要及時報告值班醫(yī)生，抓緊進行KUB檢查雙J管位置.雙J管完全滑脫于膀胱內(nèi)，要通過膀胱鏡取出，然后重新置于輸尿管中.

2.3.3 穿孔多為手術術中操作不慎所致，穿孔的主要表現(xiàn)是腰部脹痛、腰腹肌緊張等不適.對于穿孔，主要是手術術后嚴密觀察早期發(fā)現(xiàn)，防止損傷所引起的尿液外滲.

2.4 結石的形成或者復發(fā)

腎結石的復發(fā)比率很高，男性為80%，女性為60%；第一次復發(fā)距上一次取石（排石）的平均時間為9.5年，因此在治療上不僅要重視取石或排石，還要重視預防腎結石復發(fā)，祛除腎石發(fā)病誘因，積極除去形成結石的原因[11].飲食上應根據(jù)結石成分進行調(diào)節(jié)，含鈣結石者限制含鈣和草酸的食物，濃茶、菠菜、番茄、土豆含草酸量高,牛奶、奶制品、巧克力、堅果含鈣量高[12].

2.5 出院指導：囑患者注意休息，短期內(nèi)避免重體力勞動，飲水3000ml／d以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果會更好，因為尿液得到了稀釋，降低了尿液中溶質(zhì)濃度，并及時排除，減少晶體沉積，泌尿系感染亦得到控制.[13、14]告知患者出院后可能還會有一段時間顏色較淡的血性尿或鏡下血尿，屬正常現(xiàn)象，如顏色加深來院檢查.囑患者復查1次／3個月，若發(fā)現(xiàn)患者結石復發(fā)及血尿、腎積水、尿路刺激等情況時，及時就診.

2.6 結論.輸尿管鏡下鈥激光碎石手術是目前各類腔內(nèi)碎石方法中最較理想的一種手術方法,所以被譽為腔內(nèi)碎石的“金標準[15].總之鈥激光輸尿管結石碎石術術后患者能夠早期離床活動，恢復快，縮短了患者住院時間，減輕了痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，也減少了醫(yī)護人員的工作量.使護士有更多時間與病人交流，滿足病人的護理需要.圍手術期的精心護理、正確的出院指導使病人預后會更加理想.

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