胃癌患者術后早期并發癥的護理與體會

莊召蓉,尹大菊

(四川省彭州市中醫醫院外科一病區,四川彭州,611930)

胃癌是最常見的癌癥之一,占消化道腫瘤的首位,在癌癥死因中排列第2位。約1/3的胃癌患者是在發展中國家,而將近一半是在中國[1]。手術治療是根治胃癌最主要的方法,近年來,胃癌手術方法逐漸趨于完善,療效逐步提高,術后并發癥也逐漸下降。但是由于胃癌手術侵襲面廣、患者全身條件較差,故與其他疾病患者相比仍容易發生術后并發癥。此外,該類患者的應激能力差,一旦發生并發癥,病情更重,處理困難,導致病死率較高,因此正確的圍術期護理非常重要。現將本院2007年12月—2012年 12月收治的220例胃癌行手術治療患者的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

本組共220例胃癌手術患者,男159例,女61例,年齡 30～84歲,平均59歲。所有患者均經過上消化道鋇餐、胃鏡或腹部CT檢查明確病變部位及病理類型,確診為胃癌并進行手術治療。胃癌根治術的方式為行近端胃大部切除術53例,遠端胃大部切除術109例,根治性全胃切除術58例。220例患者均成功完成胃癌根治術,無患者死亡。220患者中,發生術后早期并發癥75例,其中胃出血3例(發生率1.4%)、胸腔積液11例(發生率5.0%)、十二指腸殘端破裂2例(發生率0.9%)、胃腸吻合口瘺7例(發生率3.2%)、胃排空延遲5例(發生率2.3%)、術后梗阻10例(發生率4.5%)、切口感染14例(發生率6.4%)、肺部感染23例(發生率10.5%)。在患者及其家屬的積極配合下,經過細心的心理護理和臨床護理后,75例胃癌術后早期并發癥的患者取得了良好的治療效果,58例患者癥狀完全好轉或消失,13例患者癥狀緩解明顯,4例患者癥狀減輕。

2 一般護理措施

2.1 心理護理

胃癌患者本身心理負擔較重,術后常出現術后并發癥如肺部感染、傾倒綜合征、吻合口瘺、梗阻等,加上患者營養狀況下降,使食物攝取不足和吸收不良,增加了負面情緒[2],患者術后常常存在不良情緒和認知障礙等[3],因此心理護理在胃癌患者的康復過程中很重要。醫護人員應根據患者的病情和心理狀態,及時向患者及家屬解釋術后并發癥的影響因素、發病機制、治療方法、注意事項和預后等,使家屬和患者保持穩定的情緒,積極配合治療。同時,可選擇適宜的音樂,使患者在欣賞音樂的節奏、旋律的過程中來舒緩抑郁及焦慮的情緒,并依據行為學中的方法對患者進行全身放松[4]。

2.2 營養與飲食

術前術后均做好患者的營養供給,合理膳食,術后禁食3～4 d,可減輕胃腸道張力,促進吻合口愈合。固定胃腸減壓管并保持通暢,觀察記錄引流液性質、顏色和量等。進行早期腸內營養對胃癌術后降低感染率、保護免疫力、加速傷口愈合有重要作用[5]。

2.3 體位與活動

麻醉未清醒前應去枕平臥,頭部偏向一側,以免嘔吐物吸入;麻醉清醒、血壓平穩后取半臥位。鼓勵患者術后早期活動,促進腸蠕動,預防腸粘連。除年老體弱或病情較重者,一般術后第1天可協助患者坐起并做輕微的床上活動,第2天可在床邊活動,第3天可在室內活動。

2.4 病情觀察與隨訪

術后監測生命體征的變化,定時觀察患者神志等情況,注意觀察有無并發癥的發生。有研究表明,長期隨訪可以延長胃癌患者生存期[6]。

2.5 疼痛護理

胃癌患者術后存在不同程度的疼痛,應適當應用鎮痛藥,必要時可使用鎮痛泵,并嚴密觀察患者呼吸情況,呼吸抑制時應停止使用。

3 術后并發癥護理

3.1 肺部感染

肺部感染是常見的并發癥,腹腔鏡手術患者術后肺部感染發生率較低,與其術后上腹部切口小以及能更及早翻身、咳嗽、下床活動、患者疼痛輕微有關[7]。本組有23例患者出現不同程度肺部感染。全身麻醉氣管插管容易損傷呼吸道細菌易滋生的部位,加上胃管可導致口咽部分泌物及反流物誤吸等因素,易引起肺部感染,胃癌術后老年患者呼吸功能障礙率較高[8]。對此,在患者生命體征穩定后,令其適當取半坐位,一方面有利于呼吸和引流,另一方面可減少切口張力從而減輕疼痛,盡早教會并鼓勵患者有效咳嗽和咳痰。同時保持病房整潔及空氣流通,對于長期吸煙者,指導其戒煙,以減少對呼吸道的刺激,對有肺功能不良者及患有慢性支氣管炎者,應合理應用抗菌藥物。

3.2 切口感染

切口感染是常見而癥狀較輕的術后并發癥,表現為切口處紅腫、疼痛,皮溫升高,血白細胞明顯升高,切口出現硬結并有膿性滲出等,嚴重者出現膿腫,形成后有波動感,穿刺有膿液。該現象出現的原因來自于多方面,不同手術方式會影響切口感染率,另外與年齡、肥胖度、營養狀態、抗菌藥物應用以及是否使用電刀等多方面原因也均有聯系[9]。本組有14例切口感染出現,予以及時更換敷料,合理應用抗生素靜滴,并囑患者多飲水,擦拭身體,如果出汗較多,及時更換清潔干燥衣物,保持床單整潔、干燥。14例患者在及時對癥護理后均癥狀消除。

3.3 胸腔積液

本組術后發生胸腔積液11例,主要原因可能是由于各級損傷破裂,腹腔中的液體進入胸腔,引起胸腔積液,或者膈肌與腫瘤有粘連,可引起膈肌腹腔面腹膜破損,術后如果出現腹腔積液,由于胸腔負壓作用會導致積液通過破損的膈肌裂隙進入胸腔而發生術后胸腔積液,積液多為漏出液,也可因腹腔積液全部進入胸腔,而術后表現為胸腔積液,多為血性液。由于腫瘤的惡性消耗,會導致患者營養不良,從而引發低蛋白血癥,這也是胸腔積液發生的原因。多數輕胃癌術后多為微積液,可無癥狀或僅有低燒(<38.5℃),輕微胸悶,體位變動時出現干咳,多數可以自行吸收,不需要特殊處理。嚴重者常有胸悶、氣短,需要吸氧,必須及時處理,胸穿1～3次即可愈合。

3.4 胃出血

胃出血是指術后短期內從胃管引流出大量血液,甚至發生嘔血和黑糞。胃出血是造成胃癌術后患者死亡的主要原因之一,有病例報告由于舒尼替尼治療出現消化道出血[10]。本組有3例患者并發胃出血,經非手術治療如禁食、輸血、應用止血藥物等措施后出血停止。必要時行胃鏡等檢查明確出血部位和原因,局部應用血管收縮劑及栓塞止血,對于仍無法控制的大量出血(>500 mL/h)則應手術止血。

3.5 胃腸吻合口瘺

本組胃腸吻合口瘺發生7例,多發生在術后5～7 d,早期吻合口破裂可引起明顯的腹膜炎癥狀和體征,出現腹膜炎者,必須立即行手術處理。研究[11]表明,肺功能低下患者更容易發生胃腸吻合口瘺,這也是影響全胃切除術后長期生存率的一個獨立影響因素[12]。本組患者采用中心靜脈置管輸液,及時注意預防導管感染,采用透明貼固定,有利于觀察管口有無感染。腸外營養支持2周左右,瘺口變小后,隨即采用空腸造瘺管以腸內營養支持[13]。一般開始時給予糖鹽水試滴200 mL,如無不適,選用腸內營養混懸液經空腸造瘺管緩慢滴入,可逐漸加量至1 000 mL/d,逐漸添加豆漿、果汁、蔬菜汁、魚湯等,注意防止污染、由少到多、循序漸進。同時配合施他寧進一步降低腸外瘺量,并應用生長激素促進瘺口自行愈合。7例患者經2～10周均愈合。

3.6 十二指腸殘端破裂

術后十二指腸殘端破裂是畢Ⅱ式胃大部切除術后近期的嚴重并發癥,一般發生在24～48 h,表現為右上腹的突發性劇痛,并可能牽涉至右肩背部,伴惡心、嘔吐、發熱和明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀,應立即進行手術處理,原因可能是超聲刀等灼傷腸壁,輸入性腸袢梗阻造成腸腔壓力過大等。本組發生較少,護理時要求患者取半臥位,緩解腹肌壓力,使腹腔炎癥局限,預防膈下膿腫,同時行充分有效的腹腔引流,防止出現感染,用氧化鋅軟膏保護引流管周圍皮膚,持續胃腸減壓,維持電解質和酸堿平衡,常規給予靜脈補充營養,待瘺口愈合后方可進食流質或者半流質食物。

3.7 術后梗阻

本組發生各種類型梗阻10例,根據梗阻部位可分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻,主要為輸入端梗阻。輸入段梗阻的典型癥狀是患者突然發生上腹劇痛、嘔吐頻繁且量少、不含膽汁,嘔吐后癥狀不能緩解,應立即予手術處理。慢性不完全性梗阻表現為進食后15～30 min上腹部突然脹痛或者絞痛,并噴射狀嘔吐大量含膽汁液體,嘔吐后癥狀消失,應予禁食,行胃腸減壓;若癥狀持續,也需手術治療。吻合口梗阻表現為進食后上腹部飽脹感、嘔吐,嘔吐物為食物不含膽汁,需再次手術解除梗阻。輸出端梗阻也表現為上腹部飽脹嘔吐,嘔吐物為食物及膽汁,通常亦需要手術解除梗阻。

3.8 胃排空延遲

胃排空延遲也稱胃癱、殘胃蠕動無力,一般發生在術后7～10 d,多為進食流質數日后,情況良好患者在改為半流質食物或者不易消化的食物后出現突然上腹部飽脹、鈍痛,繼而嘔吐帶有食物的胃液以及膽汁,其發生機制目前尚未明確,有可能與手術創傷、精神和麻醉等因素有關[14]。本組患者在心理護理的基礎上給予胃腸減壓護理,并囑患者禁食禁水,觀察記錄引流液顏色及性質,及時清除口腔分泌物。為預防血糖升高及電解質紊亂,給予患者腸外營養護理,以提供適量微量元素、維生素及電解質。患者具有飲食指征時,進流質飲食,少食多餐,循序漸進,以保證患者沒有不適感為原則[15]。本組均取得滿意效果。

3.9 其他并發癥

除以上患者外,本組尚有并發急性胰腺炎者1例,傾倒綜合征者9例。重癥急性胰腺炎也是胃癌術后并發癥之一,其共同特點有腹部和切口疼痛明顯,一般鎮痛效果不明顯,有壓痛、反跳痛和腹脹;術后當天無明顯誘因出現血壓明顯升高、心動過速;術后24 h后中性粒細胞明顯和白細胞計數升高;均在術后6～19 h出現呼吸加快及費力[16]。術后早期傾倒綜合征多發生在餐后10～30 min,患者出現劍突下不適、心悸、頭暈、乏力、出汗、惡心、嘔吐甚或虛脫、腸鳴音亢進以及腹瀉等。應提前告誡患者術后早期宜少食多餐,避免過甜、過咸、過濃等高滲性飲食,宜進低糖類、高蛋白飲食,進餐時限制飲水,進餐后平臥10～20 min。經過2周護理,9例患者癥狀都得到減輕或消失。

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