顱腦損傷合并四肢損傷10例診治體會

肖龍坡，陶志宇，王 曉，王劍利，李國欣

顱腦損傷合并四肢損傷，臨床不多見，但此類損傷病情復雜，尤其是重型顱腦損傷合并四肢損傷者，傷情重，處理困難，如果早期處理不當，病死率及致殘率較高。2001￣06—2011￣06筆者所在醫院收治顱腦損傷合并四肢損傷患者10例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例。男7例，女3例；年齡27~61歲，平均46.2歲。刀砍傷4例，車禍4例，墜落傷2例。開放性顱腦傷5例，閉合性顱腦傷5例。GCS計分：3~7分2例，8~12分4例，13~15分4例。腦挫裂傷7例，顱骨骨折6例，顱內血腫3例。血管損傷情況：腘動脈3例，脛前動脈1例，脛后動脈1例，肱動脈1例，橈動脈1例，橈動脈合并尺動脈1例，指動脈2例；完全斷裂6例，擠壓損傷3例，動脈栓塞1例。單發骨折1例（腓骨骨折），多發骨折9例（掌骨、指骨骨折并顱骨骨折1例，指骨、肩胛骨骨折1例，肱骨、尺橈骨并顱底骨折1例，股骨、脛骨骨折1例，腓骨、肋骨并枕骨骨折1例，股骨、髖臼并顱骨骨折1例，尺、橈骨折并顱骨骨折1例，脛、腓骨并顱底骨折2例）。其中，休克5例，肺挫傷1例，視神經損傷1例。

1.2 治療方法 急救處理：急診給予及時止血、糾正休克，保持呼吸道通暢，積極做好術前準備，為手術創造條件。顱腦損傷治療：開放性顱腦損傷5例，均行腦清創術；4例閉合型輕型顱腦傷行非手術治療；1例重型閉合型顱腦傷，腦挫裂傷伴顱內血腫行開顱去骨瓣減壓、血腫清除術。四肢血管損傷合并骨折治療：①血管處理：斷端吻合4例，筋膜切開減壓3例，軟組織缺損給予結扎2例，血栓取除術1例；②骨折處理：骨折一期手術5例，二期手術2例，2例因軟組織缺損較多先行清創+VSD負壓吸引術，后二期行皮瓣再植術。

2 結果

本組10例均無死亡，患者意識均轉清醒。術后1例有精神癥狀，1例遺留偏癱。肢體均存活，6例有不同程度的功能障礙，其中3例有嚴重功能障礙。

3 討論

顱腦損傷合并四肢損傷患者，特點是傷情重且復雜，而且常合并血管損傷、骨折、脫位、神經損傷及其他臟器損傷，多為開放性，失血多，休克發生率高，本組休克5例，占患者總數的50%，及早診斷和處理休克是搶救成功的第一步，顱腦傷與休克并存時，特別是顱腦損傷較重時，兩者病情互相掩蓋，相互加重，應根據意識、瞳孔及血壓、脈搏變化綜合判斷，首先給予糾正休克及止血，特別是對于開放性損傷患者，有活動性出血者急診給予加壓止血等措施[1]。

顱腦損傷合并四肢損傷的診斷方面，對于開放性顱腦損傷合并四肢損傷診斷相對容易，特別是刀砍傷患者，傷口暴露，可通過臨床表現：頭部可見刀口，有腦脊液或腦組織溢出，四肢可見皮膚、肌肉、血管等軟組織損傷。對于閉合性損傷，顱腦方面除頭顱CT檢查外，嚴密觀察患者瞳孔、意識及生命體征變化，對于合并四肢骨折及軟組織損傷、腫脹明顯者，要嚴密觀察肢體動脈搏動情況及血運情況，必要時行血流超聲多普勒檢查或動脈造影[2]、血管探查，本組3例血管受壓者，1例為膝關節損傷、脫位伴脛腓骨骨折，膝關節腫脹，未觸及足背動脈及脛后動脈搏動，急診手術探查為筋膜間隙綜合征壓迫，1例為股骨髁骨折，足背動脈及脛后動脈無搏動，給予切開探查，1例右上肢多發骨折，右上肢有血運，但血管搏動不明顯，給予血流多普勒示：右肱動脈下端不排除附壁血栓，尺橈動脈血流減慢，減壓后癥狀緩解，另有1例為重型顱腦傷伴左下肢損傷患者，傷后12 h出現足背動脈搏動消失，給予手術探查，見腘動脈血栓形成，給予清除血栓。

顱腦損傷合并四肢損傷處理原則為按照病情輕重緩急合理處理，有危及生命的合并傷時，應優先處理，如大出血、休克，應緊急救治，出現顱內血腫導致腦受壓時，需急診給予開顱手術，以解除腦受壓及防止腦疝的形成，腦外傷不重時，在嚴密觀察下處理血管損傷的情況。對于開放性顱腦傷合并四肢損傷，在較好的麻醉及輸血條件下，兩科協調可同時手術，本組3例為開放性顱腦傷伴斷肢（指），給予急診腦清創術及斷肢（指）再植術，均獲得成功。

妥善處理休克較為關鍵，休克使腦灌注壓明顯下降，四肢血管收縮，導致繼發性腦損傷，嚴重影響患者預后，應及時補液、抗休克治療，但由于顱內高壓，可掩蓋血壓、脈搏的變化，造成假象，給醫師早期判斷帶來困難。在顱腦損傷時，大劑量脫水劑的使用，可導致有效血容量減少，當患者血壓下降時，早期給予補液擴容，在顱內壓升高不明顯時，慎用脫水劑。同時失血性休克使微循環障礙，使組織灌注壓不足，代謝紊亂，血管收縮，血液粘稠度增加，使紅細胞和血小板易發生凝集，易導致吻合口的栓塞，同時，應糾正休克后，再行血管吻合。

四肢血管損傷的治療應與斷肢再植一樣，修復重建時應爭分奪秒[3]，因為骨骼肌缺血6~12 h即發生不可逆改變，對于肢體腫脹明顯潛在筋膜室綜合征，盡早行切開減壓術，本組3例為筋膜間隙綜合征，給予切開減壓后血運恢復，另外對于軟組織損傷嚴重，或合并嚴重軟組織缺損，一般四肢非主干動脈，如脛前、脛后、尺、橈動脈損傷不具備重建條件下可予以結扎。本組1例為跟骨及小腿后側部分缺損，給予脛后動、靜脈結扎，1例為脛前皮膚、肌肉缺損伴血管損傷，給予脛前動脈結扎，二期行皮瓣再植術。

術后處理也較為關鍵，對于顱腦損傷患者，特別是合并腦水腫者，需脫水治療，而脫水后患者血液粘稠度增加，同時創傷、休克、應激等導致患者呈高凝狀態，血液粘稠度增加，易導致血栓形成，血管吻合失敗，兩者治療時有矛盾，所以對于腦損傷不嚴重的患者，暫不給予脫水藥物。對于腦挫裂傷嚴重者，給予去骨瓣減壓，術中止血要徹底，適當應用脫水劑。嚴密觀察肢體的血運情況，血管吻合術后常規應用罌粟堿、妥拉蘇林、低分子右旋糖酐氨基酸等藥物。

[1]馬厚志，王乃俊，童效武.顱腦損傷合并多發傷72診治體會[J].西南軍醫，2006，8（3）：53-54.

[2]王海章，吳文元，魏金棟.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會[J]. 中國矯形外科雜志，2009，17（4）：318-319.

[3]徐永清，朱躍文.周圍血管損傷的診斷和治療[J].創傷外科雜志，2008，10(6)：508-509.