妊娠合并血小板減少51例的圍生期護理

雷 霞，周 紅，屠美云，陳 莉

（杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006）

孕婦血小板減少的發生率為2%～8%［1，2］，一旦發生出血對孕婦和胎兒的影響很大，直接影響妊娠結局，因此，加強圍生期處理是獲得良好妊娠結局的關鍵。2011年1月至2012年4月，本院婦產科收治51例妊娠合并血小板減少的孕婦，現將圍生期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例，年齡16～40歲，平均29.5歲；初產婦38例，經產婦13例；孕周28～36周13例、37～41周37例、42周1例；單胎妊娠50例，雙胎妊娠1例；伴有合并癥；特發性血小板減少性紫癜9例，HELLP（溶血、肝酶升高及血小板減少）綜合征6例，重度子癇前期6例，心功能不全6例，急性腎功能不全1例，急性心力衰竭1例，脾腫大1例；胎兒生長受限3例；實驗室檢查：血小板計數（50～100）×109／L 41例、（20～50）×109／L 9例、＜20×109／L 1例。

1.2 結果 5例陰道分娩，46例剖宮產。45例產婦治愈出院；5例轉ICU治療，病情穩定后3例轉血液科治療、2例轉心內科治療；1例治療后血小板已有明顯升高，考慮住院費用高簽字自動出院。37例新生兒在母嬰同室觀察護理；9例新生兒轉NICU，8例出院，1例因病情重，家長放棄搶救后死亡；5例新生兒因出生孕周＜32周，為無生機兒，家長放棄救治死亡。

2 護 理

2.1 病情觀察及護理 觀察孕婦皮膚黏膜有無新的出血點及淤斑形成，有無黑便、血尿、頭痛、嘔吐等癥狀發生，同時注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色；指導孕婦自我檢測胎動，每天數胎動3次、每次1h并記錄；測聽胎心率8～12次／d，每日胎心監護，必要時進行B超、臍動脈血流圖檢查，及時檢測胎兒及胎盤功能。本組1例胎心監護基線0型并有胎心率減速，指導左側臥位，吸氧2L／min，胎心率持續監護，積極術前準備急診剖宮產；5例經治療血小板計數＞50×109／L，孕婦已臨產，無產科不良情況，孕婦及家屬有陰道分娩意愿，遵醫囑選擇陰道分娩；34例有其他合并癥，醫生建議行剖宮產術；11例孕婦及家屬考慮陰道分娩的風險，要求剖宮產，醫生放寬剖宮產指征，擇期行剖宮產。

2.2 陰道分娩產時護理 鼓勵產婦少量多次進食及飲水，保證充沛的體力及精力；注意觀察膀胱充盈度，以免膀胱充盈影響胎頭下降；每4～6h測血壓1次，每1h聽胎心1次，產程進入活躍期每30min聽胎心1次，宮口開全后胎心持續監測，留置開放1條靜脈通路，嚴密觀察產程進展，重視產婦主訴，注意有無頭痛、惡心、視物模糊等顱內出血癥狀；囑產婦避免過度用腹壓，為縮短產程，必要時手術助產［3］；會陰側切待會陰充分擴展變薄時進行，以防出血過多；胎兒娩出后，仔細檢查軟產道，充分止血，及時縫合，預防性用縮宮素。本組5例采取經陰道分娩方式，其中2例采取會陰側切，無1例血腫形成及產后大出血。

2.3 剖宮產護理

2.3.1 剖宮產術前護理 術前禁食、禁飲8h，向孕婦解釋術前準備的目的，使其配合；術前1h根據醫囑輸注相應劑量的血小板，在輸血小板前后15min及輸完后測量生命體征，觀察有無發熱、過敏、溶血等反應。本組46例剖宮產，均輸血小板，未發生不良反應。

2.3.2 新生兒搶救護理 孕婦的血小板計數＜50×109／L，胎兒（新生兒）血小板減少的發生率9%～45%［4］，同時孕婦全麻時麻醉藥經胎盤進入胎兒體內可引起新生兒神經、呼吸與運動系統抑制而致Apgar評分低，因此，術前準備新生兒輻射床、新生兒呼吸皮囊、氣管插管用物、氧氣袋、吸痰裝置以及腎上腺素等急救用藥，新生兒科醫生到場護臺，并通知新生兒科準備床位；新生兒Apgar評分＜7分時，立即通知醫生搶救，觀察新生兒皮膚有無出血點、紫癜、頭皮血腫，注意血腫的部位、面積、進展情況，有無尖叫、前囟飽滿、顱內出血征象。本組4例新生兒出生Apgar評分＜7分，5例Apgar評分＜3分，予保持體溫，擺正新生兒頭部，開放氣道，清理呼吸道，擦干全身，給予刺激（用手拍打或手指輕彈新生兒足底或按摩背部2次）后，其中2例新生兒轉正常；3例心率＞100次／min，有自主呼吸，但有紫紺，吸氧后好轉；4例心率＜100次／min，且有紫紺，進行正壓人工呼吸，2例情況好轉，2例無好轉，氣管插管后按醫囑經氣管給予1∶10000腎上腺素0.3～1ml／kg，經上述處理后9例新生兒均轉入NICU，8例治療后出院，1例病情重，家長放棄搶救死亡。5例新生兒因出生孕周＜32周，為無生機兒，家長決定放棄新生兒救治后死亡。3例新生兒頭顱頂部出現血腫，CT檢查顯示無顱內出血，遵醫囑予維生素K1針3mg連續3d肌內注射1次／d，住院期間血腫未增大，亦無并發癥發生，遵醫囑出院，發生異常情況隨診。

2.3.3 剖宮產術后護理 本組46例剖宮產中行全麻39例、腰硬聯麻7例，全麻產婦麻醉清醒后回病房予平臥位，腰硬聯麻產婦回病房予去枕平臥6h，觀察肢體活動情況；給予心電監護，監測心率、血壓、呼吸及指氧飽和度（SpO2），每15～30min觀察1次，平穩后改1～2h觀察1次；切口用沙袋加壓6h，觀察有無滲血；觀察子宮收縮、陰道流血、尿液引流情況［5］，如產婦出現煩躁不安、出冷汗、口唇紫紺、腰背疼痛、腹脹，就有可能因內出血而出現休克，應積極處理。本組1例產后大出血，立即按摩子宮，遵醫囑予欣母沛1支肌內注射，開放頸外靜脈，遵醫囑予代血漿500ml靜脈滴注、輸血，經積極治療處理，出血情況好轉。

2.4 出院指導 血小板計數檢查在正常參考值、子宮收縮好、無感染時，可出院。指導產婦保持會陰部清潔，觀察惡露的量、性狀、氣味，注意皮膚有無出血點、有無血尿；衣著寬松、柔軟；進食含豐富蛋白質、維生素、鐵、鈣的食物，如肉類、魚類、木耳、花生、芝麻、新鮮蔬菜等，避免食過硬、過熱、刺激性的食物，以免引起牙齦及消化道出血；定期至血液科就診，產后42d母嬰復診，出現異常情況隨時就診。

3 小 結

妊娠合并血小板減少的主要臨床癥狀為出血，嚴重者顱內出血和內臟出血。圍生期護理重點為嚴密觀察病情變化，加強母胎監護，有條件陰道分娩時注意產程觀察，盡量縮短第二產程；血小板計數低者適時剖宮產終止妊娠，做好新生兒搶救準備；產后加強出血的觀察及護理。

［1］Cines DB，Blanchette VS.Immune Thrombocytopenic Purpura［J］.N Engl J Med，2002，346（24）：995.

［2］鄧姍，蓋銘英.妊娠合并特發性血小板減少性紫癜的診治［J］.國外醫學：婦產科學分冊，2004，31（4）：256.

［3］Lee LH.Idiopathic thrombocytopenia in pregnancy ［J］.Ann Acad Med Singapore，2002，31（5）：329－335.

［4］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：145.

［5］姜慧萍.妊娠合并重度血小板減少癥行剖宮產的護理［J］.護理與康復，2007，6（6）：390－391.