高齡髖部骨折患者行人工股骨頭置換術的護理配合*

徐素華，羅哲貞，沈淑淼

(廣東省汕頭市第二人民醫院手術室，廣東 汕頭 515000)

人工股骨頭置換是治療高齡患者髖部骨折的有效方法之一，是應用醫用金屬材料制成的關節假體代替已經受損的股骨頭頸部，使患者關節功能改善或恢復，提高老年人的生活質量［1］。自1999年5月至2012年9月，我院為423例高齡髖部骨折患者進行了人工股骨頭置換術，手術過程順利，效果滿意。現將護理配合總結如下。

1 一般資料

本組患者423例，男156例，女267例;年齡65－93歲，平均78.4歲。股骨頸頭下型骨折133例，頭頸型骨折102例，經頸型骨折82例，基底部骨折18例，股骨粗隆部骨折88例。

2 結果

本組病例手術時間1.5－2.2h，平均1.8h，術中失血160－280mL，平均183mL，術程順利，術后無感染發生。出院時均可在助行器或四腳拐輔助下獨立行走，術后6個月髖關節功能Harris評分：優242例，良143例，可27例，差11例。優良率達：91%。

3 護理配合

3.1 術前護理

3.1.1 評估患者情況：病情評估：全面評估患者，嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥，對降低術后并發癥和死亡率有重要意義［2］。評估營養狀況，必要時采用能量支持療法提高病人對手術的耐受力。血管評估：了解末梢血管狀況以便選擇靜脈穿刺點，因人工股骨頭置換術野在下肢，所以靜脈穿刺點均選擇在患側上肢。皮膚評估：評估病人術野皮膚，根據廣東省衛生廳2008年制定的臨床護理技術規范中《皮膚的評估》和《壓瘡危險因素評估》內容，觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等，并對感覺、營養、組織灌注進行評估。低體溫評估：評估是否弱體質、術中可能出現低體溫等情況。

3.1.2 術前準備：按骨科手術要求嚴格備皮、配血、皮試，常規應用抗生素。術前12h禁食、禁水。

3.1.3 術前訪視：高齡患者特定的生理變化導致心理上的改變，如：依賴性強，易產生煩燥、恐懼、悲觀、焦慮等心理反應，引起血壓及血糖升高，心率加快［3，4］。巡回護士術前到病房訪視患者，根據老年人的心理特點和心理需求，主動與病人交流，解答病人及家屬的疑問。向患者介紹成功事例，使病人心理需求得到滿足，以積極樂觀的態度對待手術。

3.1.4 器械物品準備：術日前1d備齊器械，器械護士術前應對關節置換手術器械及假體先行熟悉，檢查骨科手術器械是否配套;公司器械送供應室清洗、包裝、滅菌，以生物監測作壓力蒸汽滅菌效果監測。

3.1.5 手術間準備：術前晚落實環境清潔消毒措施，紫外線燈管照射2次，每次30min，該手術間當晚不安排急診手術。術日以KJ2000－LF動態空氣消毒機進行空氣消毒，保持手術間的安靜、空氣的潔凈，嚴格限制人員出入。

3.2 術中護理

3.2.1 巡回護士的配合：認真核對相關信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術部位、X光片，檢查術前醫囑是否執行。協助麻醉：硬膜外麻醉時，巡回護士應密切觀察患者有無不適。麻醉體位取側臥患側朝上，翻身時需采用三人翻身法，一人托住患肢，沿縱軸略加牽引，其余兩人分別托患者的頭肩部和腰臀部，呈直線慢慢翻身，避免增加患者疼痛及骨折處的合并傷。靜脈穿刺：以靜脈留置針于患側上肢建立外周靜脈通路，外展小于70度置托手架，方便術中觀察及加藥。根據老年人血管脆性增高及硬化的特點，選擇合適的上肢靜脈盡量一次穿刺成功，并注意固定牢固，以防滲漏。安置體位：患者取健側90度臥位，健肢伸直固定，防壓瘡處理，患肢屈曲，便于術中各方向活動。以托手架固定健側上肢，截石位用腿架固定患側上肢，通過旋轉使健側上肢托手架與身體縱軸角度小于70度，避免肩關節過度外展損傷腋下神經。調節托手架的高度，患側上肢托手截石位用腿架旋轉，使肘關節屈曲后患側手臂與身體縱軸近似平行，使肩峰與肘關節處于相同水平。這樣能保留手術醫生站立空間，又能維持上肢的功能位。若上肢外展超過頭部水平或超過90度時，造成臂叢神經受到胸小肌腱和鎖骨、第一肋骨的壓擠，處于過度牽拉狀態，導致上肢發麻、酸痛、橈動脈搏動減弱。腋下墊軟墊防止腋下神經損傷，骨盆兩側上骨盆擋板或各墊沙袋，兩下肢間墊海綿枕。

觀察病情：嚴密監測生命體征，重點關注出血量。失血過多時，加大補液速度，給予輸血，備好升壓藥。在患者改變體位時，動作要輕柔，注意觀察心率、血壓、血氧飽和度及神志。

體溫護理：調節適宜的室溫，術中手術間溫度保持在24－26℃。接送病人車床及蓋被采取預先加溫的方式，使患者能及時得到保暖。輸血補液及沖洗液予以加溫至38℃后使用。及時給予遮蓋，盡量減少裸露的次數和時間。

皮膚護理：體位放置完成后，檢查床單是否平整。四肢以厚包布包裹固定與手術床的金屬部分隔，防止電線短路使皮膚燙傷。檢查各種管路接頭是否受壓，尤其三通管、管道夾受壓易引起局部的壓瘡。移動患者過程中應注意避免拖、拉、拽等動作，以免損傷皮膚。

安全使用高頻電刀：選用一次性雙極負極板，妥善安置好負極板，剃除局部毛發并用0.9%NS或75%酒精擦拭，增加導電性能。負極板粘貼于同側肌肉豐富處、脂肪厚的皮膚處，避開毛發、骨突、疤痕。

3.2.2 器械護士的配合：器械護士提前洗手整臺清點器械，檢查器械性能及完整性。器械護士應熟練完成配合：①由洗手護士協助醫生以雙層外傷包布一條縱向、一條橫向鋪于腿下髖兩側，上身橫向拉中單一條，中單沿縱軸四折后包住大腿根部，巾鉗固定，中單對折包住小腿，繃帶包扎固定。貼皮膚薄膜建立一個密閉的區域，任何切口上的小缺陷均可造成深部感染而導致手術失敗［5］，鋪大孔巾。②切開皮膚、皮下組織及闊筋膜。③暴露髖關節，切開關節囊。④旋開股骨頸斷端，顯露股骨頭。⑤予股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭，用無菌濕紗布包裹，以備植骨需要。⑥遞開路方鑿、骨錘以前傾10－15度方位打開髓腔，由小至大，依次更換髓腔銼遞術者。⑦試柄，安裝試頭，復位。⑧置入假體，接觸假體前協助主刀醫生更換手套，由洗手護士打開最內層包裝后才由手術醫生取出穿戴。洗手護士更換手套或用干凈的布巾保護假體遞給醫生。盡可能減少假體接觸頻率，使關節面保持平滑，降低術后感染機會。避免紗布接觸假體，以免紗布上的棉絮沾在假體上。將假體打入髓腔前，進行紗布和縫針的清點。⑨復位，檢查關節緊張度和活動范圍，放置負壓引流。⑩清點器械，縫合切口。器械按流程清洗后送供應室消毒滅菌。手術器械種類繁多，應將常規器械與公司器械分開放置，并按手術順序擺放，以方便取用，正確裝配器械，避免人為耽誤手術時間。

3.2.3 術后搬運護理：搬運病人時應加強髖關節的保護，避免內收及外旋致假體脫位。病人取平臥位、兩膝之間放一軟枕，保持患肢外展30度、中立位，避免向患側翻身。

4 討論

4.1 人工股骨頭置換為植入手術，對滅菌、人員素質等各方面的要求非常嚴格，應安排專科培訓合格人員參加手術，因局部感染是造成髖關節置換術失敗的主要原因之一，其發生率為3%－5%，甚至高達10%［6］，一旦發生感染，尤其是深部感染往往意味著手術的完全失敗［7］。術中嚴格執行無菌操作，減少來回走動，減少手術間不必要的人員流動。

4.2 老年人皮下脂肪薄，皮膚敏感度差，加強受壓部位皮膚護理，保持皮膚的完好性尤為重要。

4.3 外科手術患者在手術室的第1h內是熱量丟失最多的時刻。與手術間室溫過低，導致病人過度散熱;手術野皮膚消毒，使機體蒸發散熱增加;大量靜脈輸注低溫的血液和液體;手術切口大，暴露時間長，創傷重，使體內熱量進一步蒸發和丟失;體腔沖洗液未加溫，帶走大量熱量;全身麻醉對體溫調節中樞的抑制作用等是其相關因素。而術中低體溫是潛在的致命性因素，造成血流動力學改變、誘發并發癥、延緩傷口愈合，甚至發生心跳驟停。因而對于老年患者、體質差、全麻手術患者要及時觀察體溫變化，減少體溫降低、熱量丟失［8］。

4.4 老年患者基礎疾病較多，通常主要疾病被基礎疾病掩蓋，心、肺、腎功能減退，易誘發原有的合并癥。多數伴有高血壓，血壓升高時會增加出血量;出血量多又造成血壓下降，加之手術創面出現，更使失血量增多。巡回護士要與麻醉醫師協同嚴密觀察生命體征，及時調整輸液速度，必要時輸血，預防低血壓和失血性休克。

4.5 器械護士需熟悉器械的名稱及手術步驟，提前洗手，對手術醫師配合的特殊要求要有所了解，按使用的先后次序整理器械，做到快速、準確傳遞器械，積極主動配合手術。對暫時不用的器械及接觸假體植入物的工具以無菌巾覆蓋，減少無菌器械因暴露而被細菌污染的概率。

4.6 根據2009年衛生部頒布有關規范，在遵循消毒滅菌管理原則的基礎上，還必須對植入物及植入器械實施嚴格管理，一般情況下快速滅菌、等離子滅菌均不能用于植入物滅菌，須采用高壓蒸汽滅菌，以生物監測作壓力蒸汽滅菌效果監測。

［1］ 何洪陽，鄧友章.現代骨傷診斷與治療［M］.北京：人民衛生出版社，2002.10.

［2］ 劉潔珍.高齡患者髖部骨折圍手術期護理探討［J］.實用護理雜志，1999，6(174)：15.

［3］ 王震宇.高齡膽道疾病患者圍手術期護理體會［J］.醫藥論壇雜志，2004，25(18)：25－26.

［4］ 張悟，宋秀華，顏會風，等.手術體位不當導致并發癥的原因分析及預防［J］.齊魯護理雜志，2006，12(6)：1180－1181.

［5］ 胥少汀.實用骨科學［M］.北京：人民軍醫出版社，1999.1965.

［6］ 潘麗芬.1例人工踝關節置換術的手術配合［J］.中國實用護理雜志，2007，23(31)：46.

［7］ 陳榮菊，劉艷杰.無菌器械暴露法與覆蓋法對減少空氣污染的探討［J］.中國實用護理雜志，2005，21(5A)：54－55.

［8］ 劉興暉，謝正榮，盧回東，等.人工骨股頭置換與內固定治療老年性股骨頸骨折［J］.中華全科醫學雜志，2013，11(3)：476.