進展期胃癌術前胃鏡和CT檢查對手術的指導意義

姚學莉 李永才

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，以往大多通過上消化道氣鋇雙重造影、胃鏡及病理活檢診斷，并可動態觀察癌腫及胃的表現。但上述方法無法觀察腫瘤對胃壁、胃漿膜和胃周器官的侵犯，以及淋巴、血運和種植性轉移等一些重要的情況。進展期胃癌目前最有效的治療手段仍以手術治療為主，但部分患者已失去手術治療時機，盲目手術探查往往給患者帶來不必要的痛苦與創傷，因此，術前對胃癌手術可行性判斷尤為重要。多層螺旋CT(MSCT)多期動態增強掃描不僅可以查出進展期胃癌，而且能直接觀察到胃壁及胃周受侵情況，并且可以比較準確地對胃癌進行分期，現已成為胃癌術前分期的首選檢查方法［1］。本文旨在探討胃癌術前胃鏡結合64排CT檢查對手術的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2001至2007年經胃鏡、病理確診及CT檢查后行手術治療的75例進展期胃癌患者資料，男44例，女31例;年齡21～76歲。75例全部為胃鏡檢查送病理確診后行CT檢查，二者間隔時間1～10d。主要癥狀為上腹疼痛不適、黑便、惡心嘔吐等。

1.2 檢查方法 首先，所有病例均采用Olympus電子胃鏡進行檢查，按常規仔細觀察病變部位、形態、范圍，按Borrmann分型標準進行分型，常規取活檢4～6塊送病理檢查。

其次，使用東芝64排螺旋CT檢查。掃描層厚為3 mm，速度為1.3 r/s，螺距為1～1.5。CT檢查前10～12 h禁食，掃描前20～30 min肌內注射山莨菪堿(654-2)10 mg，口服溫開水800～1 200 ml。患者常規取仰臥位，掃描范圍從左側膈頂至十二指腸壺腹部下緣，屏氣后一次性完成掃描。75例患者均做平掃加三期動態增強掃描。對比劑為碘必樂350或碘海醇，總量80 ～100 ml，注射速率3 ml/s，分別在注射對比劑后 30 s、60 s、90 s進行CT增強掃描，對于年齡大于70歲的患者，各期掃描時間適當延遲5～10 s。檢查結束后，將原始數據傳至工作站進行后處理，包括3D重建、仿真內窺鏡(CTVR)、表面重建(SSD)、透明技術成像(ray sum)三維重建，觀察胃壁、胃周間隙。最后，由經驗豐富的專業醫師閱片，仔細觀察周圍臟器受累情況，淋巴結轉移情況。

2 結果

2.1 經胃鏡檢查結果 蕈傘型(BorrmannⅠ型)5例;局限潰瘍型(BorrmannⅡ型)24例;浸潤潰瘍型(BorrmannⅢ型)36例;浸潤型(BorrmannⅣ型)10例。

2.2 CT檢查結果 BorrmannⅠ型7例，BorrmannⅡ型23例，BorrmannⅢ型36例，BorrmannnⅣ型9例。

2.3 病理組織學類型 低分化腺癌36例，黏液腺癌13例，印戒細胞癌12例，未分化癌12例，鱗狀細胞癌2例。病變主要位于賁門21例，胃底9例，胃體20例，胃角5例，胃竇18例，全胃癌2例。75例中行根治術54例，行姑息性手術18例，大網膜轉移3例，無法切除。

3 討論

胃癌是人類第四位常見的癌癥，死亡率占惡性腫瘤第一位［2］，早期胃癌缺乏典型的臨床癥狀，一經發現、確診，絕大多數已發展為進展期，因此對進展期胃癌的治療仍為當前臨床胃癌治療的重要部分，手術治療依然為目前進展期胃癌治療的重要手段。對考慮手術治療的患者術前不但須行胃鏡檢查，明確病變部位、分型，活檢病理定性，還須對病變的浸潤深度、淋巴結轉移及遠位轉移情況全面了解，才能合理選擇術式，取得預期的手術效果。

進展期胃癌的分型國際上大都采用根據腫瘤在黏膜面的形態和胃壁內浸潤方式來劃分的Borrmann分型法，即Ⅰ型為結節息肉樣型，Ⅱ型為局限潰瘍型，Ⅲ型為浸潤潰瘍型，Ⅳ型為彌漫浸潤型。胃鏡檢查是確診胃癌的最佳手段，不僅可以直接觀察到病變形態、性狀、病變部位、波及范圍，還可以取活檢進行病理檢查，并根據癌變胃鏡下形態進行分型，對臨床手術具有重要參考價值。胃鏡下對胃癌能夠進行準確Borrmann分型，但是由于胃鏡檢查是侵入性檢查，部分患者不能耐受。MSCT因其特有的容積掃描、動態增強掃描、薄層重建技術、仿真內窺鏡(CTVE)等功能提高了影像信息量和圖像空間分辨率，可以清晰反映胃壁層次和胃腔內外、胃周的情況，使判定進展期胃癌的局部浸潤范圍及深度、周圍淋巴結檢出、鄰近臟器、血管是否受侵成為可能，填補了胃鏡在此方面的不足，對治療方案的選擇及預后估計有一定臨床意義。MSCT薄層增強掃描結合MPR技術能對影像進行直觀的二維顯示，顯示大體分型與纖維內窺鏡所見一致，對進展期胃癌的術前分期準確性優于普通的CT 檢查［3，4］。有研究報道，MSCT 檢出胃癌的能力與 UGI、FG相仿，MSCT還有發現早期胃癌的潛能［5，6］。由于3DCT尤其是CTVG能直接全面地顯示胃癌的腔內形態，對胃癌的Borrmann分型能力優于UGI，與FG類似。同時也指出，MSCT對胃癌的TNM分期也有價值。CTVE作為無創性的檢查方法能夠替代纖維胃鏡，但由于CTVE不能觀察到胃壁黏膜的微細改變，對早期胃癌特別是平坦型早期胃癌的診斷有局限性，因此CTVE目前只作為篩查的手段，對于CTVE發現的病灶仍然需要進行胃鏡活檢［7］，膠囊胃鏡的應用能夠改善這一狀況，但檢查費用較高，尚不能普及。

不同類型胃癌胃壁內浸潤范圍不同，淋巴結轉移程度不同，血行轉移亦不同，BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌，其生長方式多為團塊狀，惡性程度較低，癌在胃壁內浸潤，淋巴結轉移，均有限局傾向且發生率較低，但易發生血行性轉移，而BorrmannⅡ、Ⅳ、Ⅴ型呈浸潤性、彌漫生長的胃癌，癌細胞在胃壁內浸潤和淋巴結轉移，均有廣泛擴散傾向。大體分型有助于決定胃切除范圍，限局型(BorrmannⅠ、Ⅱ型)應在癌外緣3～4 cm，浸潤型(BorrmannⅡ、Ⅴ)需切除5～6 cm，BorrmannⅣ型一般應全胃切除或聯合臟器切除術［8，9］。因此，不同類型胃癌其生物學特性尤為顯著，根據胃癌類型進行合理的外科治療，是現代胃癌外科的一大進步。64排增強CT掃描結合后處理對胃癌分期意義較大，它可觀察胃壁情況、與周圍臟器的關系、淋巴結有無轉移、肝臟及網膜有無轉移，對手術有明確指導。

胃癌術前準確分級一直是內鏡及影像醫師研究、探討的重要課題，然而就目前醫學水平，能達到完全準確的胃癌分期仍有一定的困難［10，11］，因此多種醫學影像及臨床資料結合對胃癌分期仍十分重要。胃鏡檢查對胃癌的浸潤深度的判斷有一定困難，近年開展的超聲胃鏡可對病變的浸潤深度及近位淋巴結轉移情況有較準確的判斷，但存在過度分期及分級不足的缺點，而且儀器價格昂貴，普及率不及CT檢查。CT檢查為廣大患者普遍愿意接受及信任的一項檢查手段，無痛苦、安全，可了解癌變向胃壁外浸潤深度、胃與周圍臟器之間的聯系及淋巴結轉移、遠位轉移情況，但是由于受呼吸偽影和胃內過多潴留液的影響，MSCT診斷時的假陰性結果(漏診)和部分假陽性結果。

綜上所述，MSCT能彌補胃鏡及上消化道造影檢查的不足，胃鏡結合CT對進展期胃癌的檢出、分型、術前分期、選擇手術方式和判斷預后具有很高的價值。

1 彭衛軍，周康榮，秦新裕，等.浸潤性胃癌的CT表現特點與臨床應用價值.臨床放射學雜志，2002，21：623-624.

2 Kwee RM，Kwee TC.Imaging in local staging of gastric cancer：a systematic review.JClin Oncol，2007，15：2107-2116.

3 Kim YH，Lee KH，Park SH，etal.Staging of T3 and T4 gastric carcinoma with multidetector CT：added value of multiplanar reform ations for prediction of adjacent organ invasion.Radiology，2009，250：767-775.

4 Lee IJ，Lee JM，Kim SH，etal.Helical CT evaluation of the preoperative staging of gastric cancer in the remnant stomach.AJR，2009，192：902-908.

5 居勝紅，陳峰，鄭凱爾，等.螺旋CT與鋇餐胃鏡對胃癌診斷的比較研究.實用放射學雜志，2002，18：767-770.

6 Ogata I，Komohara Y，Yamashita Y，etal.CT evaluation of gastric lesions with three-dimensional display and interactive virtual endoscopy：comparison with conventional barium study and endoscopy.AJR，1999，172：1263-1270.

7 徐香玖，黃剛，郭青，等.多層面螺旋CT仿真內窺鏡與三維成像技術在胃腫瘤診斷中的應用.實用放射學雜志，2002，18：45-48.

8 陳俊清，夏志平主編.胃腸癌根治手術學.第1版.北京：人民衛生出版社，1998.13.

9 范紅燕，趙紅，楊培金.低張服水螺CT掃描對胃癌的TNM分期診斷價值.臨床放射學雜志，2002，8：630-633.

10 Habermann CR，Weiss F，Riecken R，etal.Preoperative staging of gastric adenocarcinoma：comparison of helical CT and endoscopic US.Radiology，2004，230：465-471.

11 奚維東，趙聰，任國勝.術前內鏡超聲對胃癌浸潤深度及手術可切除性評估的研究.中華消化內鏡，2003，20：45-46.