丙泊酚與芬太尼在無痛人工流產術中聯合應用109例臨床觀察

【摘 要】目的 觀察丙泊酚與芬太尼聯合應用在無痛人工流產術中的療效。方法 收集本院2007年1月～2010年12月門診收治的宮內早孕患者109例，在丙泊酚與芬太尼聯合應用麻醉下行無痛人工流產術。 結果 90例患者在手術中，宮口松弛，術后宮縮具體、無出血；5例患者手術中患者宮口緊，需行擴宮術，12例患者宮口松弛，子宮收縮欠佳，需用縮宮素針，促進宮縮止血。2例患者術后仍有輕微下腹墜痛，1h后消失。 結論 丙泊酚與芬太尼在無痛人工流產術中聯合應用是安全有效的。

【關鍵詞】無痛人工流產術；丙泊酚；芬太尼；聯合用藥

丙泊酚藥理作用：丙泊酚是一種起效迅速的短效全身靜脈麻醉藥，起效時間約為30～40秒。由于藥物被迅速代謝和清除，其麻醉時間很短，約4～6分鐘。在通常的維持狀態，通過單次重復注射或連續靜脈輸注丙泊酚，沒有發現明顯的蓄積。 由于大腦迷走神經緊張的影響和交感神經的抑制，在麻醉誘導期間，有報告可能引起心動過緩和低血壓，當然，在麻醉維持期間，血液動力學通常恢復到正常。 毒理研究：急性毒性研究表明，本品對小鼠的半數致死劑量（LD₅₀）為53mg/kg，對大鼠的LD₅₀為42mg/kg。 在大鼠及狗的慢性毒性研究中，按體重每日輸注10～30mg/kg，持續1月，無毒性發生或病理學改變。在大鼠和兔的胚胎及生殖毒性試驗中未發現本品的毒性作用。 本品沒有致突變及致畸作用，缺乏有關致癌毒性的資料。使用本品時，所用設備應能夠在麻醉狀態下處理突發事件，復蘇設備應能伸手可及，呼吸與循環功能應被監控（如心電圖，脈搏血氧飽和度儀）。應根據病人反應及術前用藥實行個體化給藥，麻醉時除用丙泊酚外一般還應補充鎮痛藥。連續應用不得超過7天。芬太尼為國家特殊管理的麻醉藥品，1）麻醉前給藥0.05～0.1mg，于手術前30～60分鐘肌注。（2）麻醉前給藥0.05～0.1mg，間隔2～3分鐘重復注射，直至達到要求；危重病人、年幼及年老病人的用量減小至0.025～0.05mg。（3）維持麻醉當病人出現蘇醒狀時，靜注或肌注0.025～0.05mg。（4）一般鎮痛及術后鎮痛肌注0.05～0.1mg。

人工流產是在性愛之后避孕措施導致失敗的人工措施。人工流產是在妊娠24周以前，采用人工方法，把已經發育但還沒有成熟的胚胎和胎盤從子宮里取出來，達到結束妊娠的目的。這種方法是很傷害女性身體的一種方法。無痛技術是專業麻醉醫師使用麻醉鎮痛藥或聯合使用鎮痛藥物使患者意識喪失。而這一過程中，有可能出現多種不適甚至意外。如麻醉藥物過敏、產生幻覺，甚至呼吸暫停。無痛人流正因為避免了疼痛，因而避免了如暈厥、抽搐等人流綜合征的發生。但麻醉后，子宮質地變軟，醫生操作時手感有別于正常狀態，因此子宮損傷的風險相對增加。同時手術醫生為了避免漏吸，可能會延長手術時間，因而增加了子宮內膜受損的可能，使宮腔粘連的發生率增加，甚至可能導致術后閉經、月經量減少、痛經和不孕等。

無痛技術是專業麻醉醫師使用麻醉鎮痛藥或聯合使用鎮痛藥物使患者意識喪失。而這一過程中，有可能出現多種不適甚至意外。如麻醉藥物過敏、產生幻覺，甚至呼吸暫停。

我國每年至少有1300萬的人工流產。如此巨大的數量，即使并發癥的發生率不到百分之一，也是很大的一個人群。我國的計劃生育領域的專家們已經為減少人工流產率及降低人工流產并發癥做出很大努力，但仍少數人可能發生并發癥。手術并發癥可以分為術中并發癥和術后近期并發癥，遠期并發癥。無痛人流因手術過程可視，可減少術中可能出現的并發癥和后遺癥，具有無痛、安全、快捷、出血少，術后恢復快等優點。另外，因無痛人流過程中，患者處于睡眠狀態，可減輕患者的恐懼感，相對于藥流安全。相比之下，藥流具有價格相對較低，方便的優點，但藥流引起的出血時間長，若藥流最終流產不成功，還是需要走上清宮的道路，這會增加手術感染的機會。或者正因為這樣，門診不少患者多選擇無痛人流方式進行流產。開展無痛人流手術是患者的需要，也是大勢所趨[2]，靜脈麻醉藥物丙泊酚的出現，使人工流產術麻醉鎮痛出現了劃時代的變化。本院為此做了大量的研究工作，其中應用丙泊酚與芬太尼聯合靜脈麻醉取得了很好的效果[3]。

1資料與方法

1.1一般資料

收集本院門診2007年1月～2010年12月收治的經B超確診后宮內早孕患者109例，年齡18～48歲。停經天數為40～90d，自愿在靜脈麻醉下終止妊娠并簽麻醉同意書和人工流產同意書。

1.2方法

血壓，心肺聽診，行心電圖檢查。做婦科檢查，了解子宮位置、大小，確定妊娠月份，排除生殖器官畸形，確定早孕診斷。患者在手術之前會有各種相關的檢查，在檢查都通過后，才能進行人流手術的。確定手術的當天，醫生穿清潔工作衣，戴帽子、口罩，洗手并戴無菌手套。然后受術者取刮宮位（膀胱截石位），并在外陰蓋以無菌孔巾。緊接著就是醫生詳細復查子宮位置、大小及附件，并用窺陰器擴開陰道，拭凈陰道內積液，暴露出子宮頸，宮頸及頸管消毒后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，然后用探針依子宮方向探測宮腔深度。

然后就是吸引，這是最關鍵的，將吸管與術前準備好的負壓裝置連接；依子宮方向將吸管徐徐送入宮腔，達宮底部后，退出少許，尋找胚胎著床處，待感到有物流向吸管，同時有子宮收縮和宮壁粗糙感時，可折疊捏住皮管，取出吸管。

在某些有必要的情況下，也會用小刮匙輕輕刮宮底及兩角，檢查是否已吸干凈。如需放置宮內節育器者，可按常規操作。

無痛人流需在專業麻醉醫師的嚴格操作下，嚴密檢測生命體征，并持續吸氧下進行。所以，女性患者一旦出現意外懷孕的情況，一定要到有技術資質、備有專業麻醉和搶救條件的正規醫療機構就醫。術前必須確診為宮內孕者；應避免性生活；手術前6小時禁飲食、飲水，排空大便，平躺下后，進行B超監護，持續吸氧，進行靜脈注射，―邊緩慢靜推芬太尼1-2ug/kg，然后再靜推丙泊酚按1.5～2.0mg/kg，第1次靜推10mg，如果手術時間太久或者初次人流患者，宮頸一般會比較堅硬，不能探入吸頭，再追加丙泊酚30-50mg。倘若宮頸不能松弛，可繼續用擴宮器擴宮，反之，給予靜脈滴人縮宮素針20U。手術之后等待麻醉藥效失效患者完全清醒之后，醫院停留觀察2個小時，觀察子宮收縮情況、術后陰出血量的多少、下腹感覺狀況等等。

2結果

手術之后將近90例患者子宮宮口松弛，宮縮良好，出血量很少，并且術后沒有明顯痛感，24小時之內自行離院。一般情況下，手術之后后3到10分鐘之內有少量出血為正常現象也視為正常。如果出血過多，并且時間過長12例患者因子宮過度松弛靜脈輸注縮宮素針20U，2例患者術后，醒來仍感輕微下腹痛，1h后消失，所有患者均無術中術后大出血出現。

3討論

人工流產時疼痛主要表現在兩個階段：（1）擴張宮頸時疼痛主要表現為下腹部、腰背部及骶部的脹痛及相關脊神經支配皮區的牽涉痛；（2）吸宮時主要是子宮內臟疼痛，呈痙攣性痛或銳痛。

由于丙泊酚無明顯鎮痛作用，對心血管系統又有較強的抑制作用，因此，臨床上常與強效鎮痛藥聯合應用，而丙泊酚和芬太尼聯合應用僅有相加作用。芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮痛藥，藥理作用與嗎啡類似。動物實驗表明，其鎮痛效力約為嗎啡的80倍。鎮痛作用產生快，但持續時間較短，副作用比嗎啡小但是其殘留的鎮痛作用仍能夠維持術后的子宮收縮痛，少數患者仍有術后下腹痛也因芬尼太濃度已低，其鎮痛作用不足所致。

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