以微觀精細管理提升院前急救服務水平
——赴臺灣院前急救研修考察報告

劉 蓉

根據“2012江蘇省衛生廳衛生國際(地區)交流支撐計劃”安排，由江蘇省衛生廳組織，全省13個城市的院前急救主要負責人及業務科室負責人參加的“赴臺灣地區院前急救研修團”共21人，于2012年12月7日至14日就臺灣地區的院前急救有關工作與臺灣的同行進行了交流學習。

在臺期間，我省院前急救研修團與臺灣緊急救護技術員協會、臺北市消防局、高雄市榮民醫院就 “臺灣院前急救醫療指導制度”、“急救護事件處理流程” 、“急重癥的處置”等方面進行了交流，并參加了臺灣(緊急救護)技術員協會舉辦的“第四屆會員大會暨EMS(緊急醫療服務，Emergency Medical Service)國際學術研討會”。通過幾天研修，了解了臺灣地區的院前急救現狀，進一步增進了兩岸院前急救人員間的友誼，對我省院前急救從宏觀管理向微觀精細規范管理有所啟迪。

1 依托《緊急醫療救護法》 借鑒重大災害處置經驗 推動救護體系建設

近年來，臺灣院前急救量以10%的幅度增加。為做好市民的生命保障，由衛生和消防局共同頒布了《緊急醫療救護法》，并在實施過程中作了多次修改和完善。這部《緊急醫療救護法》對推動臺灣緊急醫療服務體系(Emergency Medical Service System，EMSS)起著至關重要的作用。

從臺大急診醫學部、臺灣緊急救護技術員協會馬惠明教授的介紹中我們了解到，推動臺灣EMSS發展的另一個“原動力”是各類突發事件。1999年“9.21” 7.6級大地震、2003年SARS后，認識到都市搜索救援系統與傳染性突發事件院前急救救援能力的低弱、救援組織的薄弱與經驗的不足，之后采用事故指揮系統(Incident Command System，ICS)管理架構，以自給自足或外包的方式，推動成立了臺灣災難醫療救護隊、兩個區域應變指揮中心(Area Emergency Operation Center，REOC)，推動了臺灣緊急救援體系的進一步發展。

在赴臺北一個可開展高級救護工作的消防點(Emergency Medical Technician Paramedic，EMTP)進行參觀的過程中，我們了解到臺灣地區救護車及設備均是由社會各界主動募捐到位，救護車能按標準及用途之規定配備必要的設備，并配備有上下樓擔架、單人摩托等設施。值得一提的是所有救護車上標注有募捐團體的標識，擴大了募捐者的影響力。這項措施，引起了臺灣地區民眾的廣泛參與。據說，全臺灣募捐救護車和器械熱情高漲，欲募捐者需排到1年半以后才能捐上。

由此可以看出，臺灣院前急救體系建設不斷規范推進，也得到了政府和社會各界的高度重視。

2 多方合作 加強院前急救管理與考核 確保醫療救護規范有序開展

研修團實地參訪了臺北市政府消防局，119消防局救災救護指揮中心是消防局的神經中樞，負責接收各種報案訊息。消防隊中的救護技術員施行院前緊急救護，而不承擔病人出院及轉院的任務。臺灣地區受理和就近調派救護車系統，與大陸一樣，負責實施就近分級調度。同時，所有救護隊員都配備錄音筆，任務完成后輸入電腦，電腦能實時進行分析和考核。這些技術系統的開發，關鍵是如何設計出符合自己救護流程的信息體系，真正提高效率，并使救護資訊充分利用和為協調管理服務。

由于急救工作的分散性與獨立性，如何對救護人員進行管理和考核，也是筆者一直關注的問題。從與接警臺工作人員的交流中了解到，調度指揮臺后排設有一個監管臺，實時全面監督當班接警人員問話的質量、救護人員出動時間等，設立不良事件監測記錄并在每周早會上通報和點評。

同時，119負責對各級救護技術員執行緊急救護的教育、訓練、督導及考核；制訂各級救護技術員品質指標、執行品質監測；核簽高級救護員依據預立醫療流程施行的緊急救護之救護記錄表。

在參觀高雄榮民醫院時，我們了解到，醫院在急診大廳專門設立了“檢視臺”。每位急診病人都由專職護士進行檢傷。先依病情登錄“臺灣衛生信息網”按大類對病人進行分科，在進行檢傷同時，護士簽收“救護記錄表”。這張A4大小的記錄表里，除院前救護常規內容外，還涵蓋了一些對病人十分有用的信息，如“病人財物明細”、“交通事故車輛相關資料(車號)”、“對病人的指導說明”、以及“拒絕送醫聲明”、“家屬聯系人簽名和聯系電話”等，體現了對病人負責的理念，也確保了事件處置和病歷的完整性。此外，檢傷護士會特別關注救護員所實施的搶救措施是否到位與合理，如頭頸部固定、骨折固定、氣管插管等急救操作，如果發現問題，記錄在案并上報醫院醫政科，并定期向119進行反饋。同時，醫院在召開每3個月1次的個案討論會時，會邀請119人員參加，共同分析做得不到位和需要改進的環節，相互交流學習，促進工作提高。

同時，119借助醫療指導師定期或不定期跟車實踐，對急救護理質量進行質控。并把從各方面掌握到的情況作為加強培訓教育的重點內容之一，加強和促進救護的質量控制管理。

打破“官署管轄的隔閡，打破院前院后的隔閡，打破平時與災難的隔閡”是臺灣地區對急救體系建設的遠景。其最終目的是為人民謀福祉。我們在參觀考察時充分感覺到了這一點。

3 嚴格消防人員選拔培訓準入 確保關鍵時刻應得急拉得上

在救護人員的準入上，臺灣實行的是消防人員選拔培訓制。臺灣消防局所有人員均享受政府公務員待遇。這也是政府對院前急救工作重視所在。

消防救護員在上崗前必需經過定課時要求的專業理論與實踐培訓，方可進入救護隊工作。這也是值得我們學習的地方。目前大陸的狀況除了醫務人員，其它人員仍然停留在加入120后由師傅帶徒弟的一種培訓模式，不夠正規化、系統化。

消防員選拔后，經過臺灣緊急救護技術員協會(Taiwan Emergency Medical Technician Associantion)提供訓練緊急醫療中之緊急救護技術員(Emergency Medical Technician，EMT)所需專業救護技巧訓練課程，分別經過培訓40小時、280小時和1 280小時，可以分別獲得EMT1(初級)、EMT2(中級)，EMTP(高級)救護技術員三個等級，而只有高級可依預立醫囑給予急救用藥、進行氣管插管等。

在消防人員的休息區外過道里，安排了一些體育鍛煉器械，這些是為了便于隊員們平時加強體能方面訓練。消防局每月要對救護人員的臂力、體力和耐力等項目進行考核，并公示上墻，這樣的考核促進，實則是確保關鍵時刻應得急拉得上。

4 借助“安全文化”管理 實施有效激勵機制

本次活動，有幸參加了臺灣(緊急救護)技術員協會舉辦的第四屆EMS學術研討會，會上聆聽了澳大利亞Dr.Jason Bendall所作的“澳洲EMS系統的品質與病人安全”講座。其中，大力提倡不良事件上報，打造“安全文化”理念，以形成整個管理的良性循環，讓我深受啟發。平時在工作中會有這樣或那樣的錯誤，因會受到處罰，所以大家都會回避錯誤，報喜不報憂，因此導致更多的人周而復始地犯錯。而Jason提倡打造“安全文化”，就是讓一些諸如拿錯了藥、擔架床上無安全帶等失誤，能做到關起門來檢討，當事人主動填表分析原因，找出解決方案。在一定范圍內做錯誤分析、講解，警示大家，對于這樣的人，就不必懲罰，甚至會去安撫，必要時還要給予支持幫助。因為只有這樣，才會讓救護質量逐步提升。

此次臺灣之行，因參訪時間短暫，以及個人學識水平所限，一些所見所聞僅為淺顯認識，也許不夠全面或有失偏頗，但臺灣同行工作的認真、踏實和務實的精神等，也給我們留下了很深的印象。依托緊急救護技術員協會，臺灣在制定有關可具操作性的規范，如上頸托條件、中風判斷流程等，能做到幫助救護人員掌握必要的簡易的分析判斷標準，強化培訓考核；醫院對危重病患者積極開展品管圈活動，縮短救護治時間等都具有一定啟發和借鑒作用。