普外科圍手術期和術后嚴重并發癥的靜脈營養觀查

崔麗華??

【摘要】 目的 總結了17年來應用靜脈營養于普外科圍手術期和術后嚴重并發癥的治療觀察和經驗。方法 ①水解蛋白和高滲葡萄糖溶液聯合應用治療術后多發性腸瘺；②單能源靜脈營養（復方氨基酸和葡萄糖混合液）治療壞死出血性胰腺炎；③雙能源全合一靜脈營養治療重大手術后并發癥33例：包括骶前感染、胰瘺、腸瘺、膽瘺、吻合口瘺、吻合口梗阻、術后肺部感染、心衰、腎衰等。此外還用于直腸癌、胃癌、復雜膽道手術、分流術、胰頭癌或瓦特氏壺周圍癌、重癥出血性胰腺炎行引流術、結腸癌根治術、腸傷寒并多處穿孔腸吻合術、全結腸切除術等670例大手術的圍手術期。經中心靜脈插管117例，周圍靜脈586例。結果 嚴重大手術后并發癥33例的救治成功率為90.90%（30/33），大手術前后靜脈營養支持組中死亡率0.44%（3/670例）。圍手術期死亡率為0.85%（6/703）。靜脈營養期中并發癥：中心靜脈營養2例突發高熱，另有數天的中度發熱。停止靜脈營養后發熱消失。周圍靜脈營養組發生過敏反應69例，與輸入液體含有雜質的多少有關。發生淺靜脈炎97例，局部熱敷治愈。結論 靜脈營養有助于對并發癥的病因進行治療從而提高手術并發癥的搶救成功，減少污染切口并促進切口愈合，可以按計劃輸入和吸收必需的營養物和熱量，對伴發的水電解質紊亂更易于糾正。

【關鍵詞】 靜脈營養；圍手術期；術后并發癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.143 文章編號：1004-7484（2013）-08-4234-02

本院自1995年——2012年用靜脈營養對普通外科大手術和術后嚴重并發癥703例治療，提示靜脈營養是普通外科大手術成功和術后嚴重并發癥治愈的基礎和保證，是每一個普外科醫生和營養師應掌握的知識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自1995年——2012年的703例成年患者，年齡18歲-86歲，平均53歲，男性482例，女性221例，普通外科大手術670例，術后嚴重并發癥：33例。

1.1.1 靜脈營養資料 靜脈營養支持用于大手術前后670例：胰頭癌或瓦特氏壺周圍癌23例，其中行胰十二指腸切除術5例，胰體尾切除7例，膽囊空腸吻合術11例。胰腺假性囊腫空腸吻合術4例。胰管取石加胰管空腸大口型吻合術1例。肝切除術2例。胃癌147例：其中胃癌根治術132例，姑息切除加小腸造瘺術15例。胃十二指腸潰瘍112例：胃十二指腸潰瘍穿孔胃大部切除術81例；胃十二指腸潰瘍大出血胃大部切除術21例。直腸癌根治術288例：其中乙狀結腸脫出人工肛門成形術242例；Miles氏手術37例；Dixon術5例；Black-Barnes術4例。門靜脈高壓癥46例：其中脾、腎靜脈分流術32例；門腔靜脈分流術5例；脾切除加胃底靜脈結扎術9例。復雜膽囊手術5例。二次膽道手術3例。膽總管十二指腸吻合術4例。重癥胰腺炎7例：其中出血性胰腺炎行手術引流2例。結腸癌根治術30例。腸傷寒并多處穿孔腸吻合術2例。全結腸切除術1例。腰部巨大腹膜后腫瘤1例。

1.1.2 靜脈營養治療術后嚴重并發癥33例 水解蛋白和葡萄糖聯合應用：[1]1988年腸傷寒患者一例。男性32歲。急診手術示小腸有四處穿孔，其中兩處為貫通穿孔。行腸切除和穿孔修補，術后7天拆線時傷口裂開，發現有一處小腸穿孔，立刻給以禁食，水解蛋白和葡萄糖聯合應用行右鎖骨下靜脈穿刺查管靜脈高營養。每日提供熱量5040-10920KJ，靜脈營養41天停止，小腸瘺愈合。余其它同期小腸瘺病員共9例，采用常規靜脈營養效果不佳后，加用大量血漿和全血治愈。

1.1.3 單能源靜脈營養 1995年應用復方氨基酸和葡萄糖混合液治療壞死出血性胰腺炎1例，治療21天患者痊愈出院。

1.1.4 雙能源全合一靜脈營養治療重大手術后并發癥31例[2-4] 胰十二指腸切除術后胰瘺1例于術后21天愈合，脾腎靜脈分流術2例，分別于術后23，42天愈合。畢二式胃大部切除術后十二指腸殘端瘺3例，分別于術后34，39，46天愈合。畢二式胃大部切除術后輸出襻梗阻4例，經術前靜脈營養支持治療后，行手術切除原吻合口，重新行結腸前吻合治愈。畢一式胃大部切除術后輸出襻排空障礙6例，平均23天愈合。全結腸切除術術后營養不良形成吻合口瘺，切口裂開1例術后56天死亡。全胃切除術后吻合口瘺1例，56天愈合。直腸癌骶前吻合術后并發嚴重骶前瘺感染11例，行禁食，靜脈營養，平均43天愈合。直腸醫源性破裂修補術后并嚴重腎功能受損和肺部感染2例，分別于術后48、54天痊愈。膽總管十二指腸吻合術后上消化道排空障礙2例，分別于術后34恢復和53天死亡。膽總管結石行探查及“T”型管引流術后18天拔管，引起拔管后膽汁性腹膜炎性腹膜炎1例，該病例同時合并糖尿病。術后42天死亡。

1.2 方法

1.2.1 經術中輸血或補液，回房后循環系統穩定，全體病人當天給以禁食，全靜脈營養。①非蛋白熱量和氮的供給：根據患者術前營養狀況，術前有無糖尿病及各種伴隨疾病，手術大小、損傷破壞程度，術中的失血量多少，術后有無并發癥的發生及對消化道影響的嚴重程度來調節供應量。作靜脈營養支持。每日每公斤體重供熱量80-122KJ，供氮0.15-0.22g，合并胰、膽、腸瘺，特別是尚有癌組織遺留者，其供熱為每日每公斤體重168-210KJ，供氮0.36g。營養中的非蛋白質熱量與氮的比例為420-620KJ：1g。非蛋白的能源中脂肪供能占40%-50%，葡萄糖占60%-50%。胰島素用量為1單位：4g，如血糖過高需增加胰島素用量為1單位：2g，消化液丟失量大時，應選用濃度較高的脂乳和氨基酸，以便騰出容量多補充平衡液或高滲氯化鈉溶液等。②水、電解質、維生素和微量元素的供給：水每日2500-3600ml.K、Na為30-40mmol/4200（KJ.d），維生素C3.0g每日一次，10%的葡萄糖酸鈣和硫酸鎂10ml每周1次。

1.2.2 注射途徑 通常開始以周圍淺靜脈注射為主，靜脈注射三周以上者，易行鎖骨下靜脈穿刺，本文共114例行鎖骨下靜脈穿刺，余皆由周圍淺靜脈注射為主，全組病人均未輸入濃度高于10%的葡萄糖。

2 結 果

術后重大并發癥32例，多數出現1-3個器官功能障礙，靜脈營養支持使并發癥的病因治療成功成為可能。救治成功率90.90%（30/33），死亡3例。死亡病例的死因與術式和病例的選擇有關。大手術前后靜脈營養支持組中2例死于術中出血。1例死于術后心功能衰竭，死亡率0.44%（3/670）。本組總死亡率為0.85%（6/703）。

靜脈營養的并發癥中心靜脈營養2例突發高熱，另有數天的中度發熱。停止靜脈營養后發熱消失。周圍靜脈營養組發生過敏反應69例，與輸入液體含有雜質的多少有關。發生淺靜脈炎97例，局部熱敷治愈。

3 討 論

3.1 手術創傷使機體進入應激狀態，手術越大，術后并發癥越重，應激反應也越大。引起的代謝變化也越大。代謝的變化表現在以下四個方面：①分解代謝較正常多40-60%。②骨骼肌中的蛋白質分解代謝增加半倍至一倍，至尿素、肌苷和氨的丟失增多出現負氮平衡。蛋白質分解為氨基酸通過糖異生的方式為機體供能。機體的糖可增加一倍半至兩倍。③應激時出現胰島素抵抗，周圍組織攝取和清除葡萄糖的作用降低。可出現糖尿現象。本組有相當大的一部分老年患者，有此類現象。④脂肪的氧化加速，通常為正常的兩倍。術前的營養不良和術后2-5天不能進食可以導致營養的底物不足，重者細胞的ATP產量下降，細胞凋亡增加。而大手術后需要恰恰十分需要充足的營養底物。若再加上組織的灌注不良，細菌的毒素、細胞因子和炎性介質等的共同作用，容易引起器官功能障礙或衰竭。因此術后早期靜脈營養可以防止細胞代謝障礙，支持器官和組織的結構和功能修復。同時參與免疫控制，后期可以加速組織修復和機體康復。

3.2 我們體會靜脈營養可以維持細胞功能和內環境穩定，因此可以有下述優點：①對并發癥的病因進行治療。②促進切口愈合。③按計劃輸入和吸收必需的營養物和熱量。④糾正水電解質紊亂。

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