不同腸內營養在高齡鼻飼患者中應用的比較

楊光　　黨曉曦　　顏小梅

[摘要] 目的 觀察不同腸內營養對高齡鼻飼患者營養狀況及肝腎功能的影響。 方法 回顧分析2011年1月1日～2012年10月1日北京大學人民醫院重癥醫學科收治的127例腦血管病后吞咽困難行鼻飼的患者，根據腸內營養配方分為兩組：腸內營養制劑組81例，給予腸內營養乳劑，對照組46例，給予勻漿膳。比較兩組鼻飼前及1個月后營養狀況及肝腎功能等指標。 結果 鼻飼前兩組患者營養狀況及肝腎功能指標差異無統計學意義（P>0.05）；1個月后腸內營養制劑組白蛋白、前白蛋白明顯高于勻漿膳組，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組血尿素氮水平明顯高于腸內營養制劑組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 采用腸內營養制劑可以改善高齡長期鼻飼患者營養狀況，預防低蛋白血癥，有利于維持肝腎功能穩定。

[關鍵詞] 腸內營養；鼻飼；高齡；腦血管病

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-23-03

神經科腦血管病患者常伴有吞咽困難，意識障礙，影響進食，在嚴重應激等因素作用下，機體處于高分解代謝狀態，蛋白質分解大于合成，出現負氮平衡，低蛋白血癥，免疫力下降，并發多重感染。研究表明，腦梗死患者能量平衡與病死率有關，能量攝入不足可以導致機體衰竭，能量過剩則有可能引起代謝紊亂[1-2]。合理有效的營養支持可以預防營養不良的發生，改善患者的蛋白質代謝，增強機體免疫功能，減少并發癥和病死率改善預后[3]。本研究旨在探索不同營養配方對于高齡長期鼻飼患者營養狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月1日～2012年10月1日我科收治的127例腦血管病后吞咽困難而長期腸內營養鼻飼的患者，均符合腦梗死及腦出血的診斷要點，并經頭顱MRI或CT證實。根據腸內營養配方分為兩組：腸內營養制劑組81例，男64例，占79.01%，女17例，占20.99%；年齡68～89歲，平均（77.46±5.34）歲；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分（15.12±6.62）分。對照組46例，男36例，占78.26%，女10例，占11.74%；年齡73～89歲，平均（79.35±8.14）歲；NIHSS）評分（14.97±7.18）分。兩組患者年齡、性別、病情嚴重程度等因素比較差異無統計學意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 鼻飼方法

兩組均選用14號硅膠胃管，先向患者解釋，以取得患者的配合，將患者處于坐位或半坐位。胃管頭端用滅菌生理鹽水濕潤，以利插管。選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時，將患者的頭輕輕向前彎曲，要求患者盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進，插管至記號處。抽取液體或向管道內打空氣，腹部聽診胃部過水音以確定管道的位置。鼻飼時床頭抬高30°～40°，兩組采用一次性50 mL注射器緩慢注入，每次注入量300 mL，每天5次；注入前回抽胃液，注入后用溫開水50 mL沖管。

1.3 營養配方

腸內營養制劑治療組采用華瑞制藥有限公司生產的營養液（瑞代），每天總量1000～1500 mL，根據患者實際需要量確定。對照組由家屬自行喂養勻漿膳，營養內容包括牛奶、豆漿、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等內容自行混制而成的勻漿膳。兩組患者在觀察期間均未給予腸外營養，只對患者出現的發熱、咳嗽、肺感染等情況給予抗炎、止咳、化痰等對癥治療。

1.4 觀測指標

觀察記錄鼻飼前以及鼻飼1個月后患者營養狀況，包括總蛋白、前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白，肝腎功能指標，包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清尿素氮、血肌酐。

1.5 統計學處理

使用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

腸內營養制劑組與對照組年齡、性別構成、NIHSS評分，高血壓、糖尿病、冠心病患病率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組間鼻飼前營養狀況及肝腎功能比較

鼻飼前兩組患者總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清尿素氮、血肌酐指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組鼻飼1個月后營養狀況及肝腎功能比較

鼻飼1個月后腸內營養制劑組總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，其中白蛋白及前白蛋白差異有統計學意義（P<0.05）；對照組患者尿素氮水平明顯高于腸內營養制劑組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組間谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血肌酐指標差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著生活條件和醫療條件的改善，我國人口平均壽命明顯延長，我國已步入老齡化社會，老年疾病，尤其是腦血管病的發病率居高不下，已成為三大致死疾病之一。Lawrence等[4]報道吞咽障礙在腦卒中患者中發生率為44.7%，Duncan等[5]研究顯示，腦卒中后患者營養障礙發生率約為15%，1周后即上升至30%。此外，高齡患者多合并其他慢性疾病，卒中前就可能存在營養不良，病后出現的身體殘疾、認知功能障礙或胃腸道功能減退均可影響卒中后的營養狀況，導致營養不良發生率進一步增加[6]。吞咽功能障礙的臨床評價，是腦血管病患者制定治療方案及判斷預后的重要因素[7]。腦血管病患者吞咽障礙不但會出現誤吸等并發癥，還會引起患者脫水，電解質紊亂，營養不良，嚴重影響患者康復[8]。當吞咽功能不能恢復時，特殊的營養支持，如腸內營養，就顯得非常重要[9]。一項多中心前瞻性研究認為，腸內營養可增加急性腦卒中患者血清前蛋白水平，提高營養狀況[10]。另外一項隨機雙盲試驗結果顯示，含有乳清蛋白的腸內營養劑能夠減少老年腦卒中患者炎癥的發生率，增加機體的抗氧化能力[11]。營養障礙評估方法包括測量軀體營養指標和實驗室指標，本研究由于患者存在肢體活動障礙不能配合測量身高和體重，我們選擇通過總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白來評估患者的營養狀況。本研究結果顯示采取腸內營養制劑和對照組患者，鼻飼前一般情況、神經功能評分及營養狀況、肝腎功能均無差異。1個月后腸內營養制劑組總蛋白、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，其中以白蛋白及前白蛋白指標尤為明顯，差異有統計意義。而1個月后對照組血清尿素氮明顯高于腸內營養制劑組。雖然腸外營養可以避免返流誤吸等并發癥，但近年來普遍認為，對于胃腸道尚有功能的患者，要充分利用胃腸道的功能。腸內營養是最好的方法。食物可直接對胃黏膜產生刺激，有利于黏膜屏障的恢復和維持，同時亦刺激黏膜腺體的功能恢復和促進營養成分的吸收，減少腸道細菌和毒素移位，減少腸源性感染和應激性潰瘍的發生。由于對照組家屬營養知識有限，只單純地注重補充牛奶、蛋肉等富含蛋白質的食物，雖然蛋白質的供給量達標，但碳水化合物攝入偏低，脂肪攝入偏高，生熱營養物質的供給比例不合理，造成營養不均衡。機體必需氨基酸、脂肪酸、微量元素等營養素缺乏，家屬所提供的飲食也不能滿足患者實際代謝的消耗。因此很可能造成負氮平衡，由于機體自身蛋白質分解，而導致內源性尿素氮升高，因此在本

研究中觀察到對照組患者1個月后尿素氮指標明顯升高，而血肌酐指標基本正常。

本研究顯示采用腸內營養制劑可以改善高齡長期鼻飼患者營養狀況，預防低蛋白血癥，有利于維持肝腎功能穩定。

[參考文獻]

[1] Finestone HM，Greene-Finestone LS，Wilson ES，et al.Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up：prevalence and predictors[J].Arch Phys Med Rehabil，1995，76（5）：310-316.

[2] FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke： observational data from the food trial[J].Stroke，2003，34（8）：1450-1456.

[3] Perel P，Yanagawa T，Bunn F，et al.Nutritional support for head-injured patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，35（4）：CD001530.

[4] Lawrence ES，Coshall C，Dundas R，et al.Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population[J].Stroke，2001，32（6）：1279-1284.

[5] Duncan PW，Zorowitz R，Bates B，et al.Management of adult stroke rehabilitation care：a clinical practice guideline[J].Stroke，2005，36（5）：e100-143.

[6] Gariballa SE.Malnutrition in hospitalized elderly patients：When does it matter[J].Am J Clin Nutr，2001，20（6）：487-491.

[7] Maeshima S，Osawa A，Miyazaki Y，et al.Influence of dysphagia on short-term outcome in patients with acute stroke[J].Am J Phys Med Rehabil，2011，90（4）：316-320.

[8] Sura L，Madhavan A，Carnaby G，et al.Dysphagia in the elderly：management and nutritional considerations[J].Clin Interv Aging，2012，7：287-298.

[9] Corrigan ML，Escuro AA，Celestin J，et al.Nutrition in the stroke patient[J].Nutr Clin Pract，2011，26（3）：242-252.

[10] Peng B，Su YY，Cui LY，et al.Safety and efficacy of enteral nutritional suspension（TPF-FOS）JEVITY in acute stroke[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2011，91（37）：2634-2637.

[11] De Aguilar-Nascimento JE，Prado Silveira BR，Dock-Nascimento DB.Early enteral nutrition with whey protein or casein in elderly patients with acute ischemic stroke：a double-blind randomized trial[J].Nutrition， 2011，27（4）：440-4444.

（收稿日期：2013-04-01）