42例創(chuàng)傷合并ARDS的救治護(hù)理體會(huì)

許振霞??

【摘要】 目的 總結(jié)創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS的臨床救治及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)42例創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS的患者的臨床救治及護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 治愈36例，治愈率85%。結(jié)論 創(chuàng)傷是引發(fā)ARDS的重要原因，早期判定及早期、正確的呼吸機(jī)應(yīng)用、保持呼吸道通暢，早期及時(shí)改善微循環(huán)，保持早期體液負(fù)平衡，積極治療原發(fā)病，嚴(yán)格的護(hù)理程序是ARDS救治成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷；ARDS；診斷；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.410 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4447-02

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是肺水腫的一種類型，發(fā)病前心肺功能正常，由于肺外或肺內(nèi)嚴(yán)重疾病過(guò)程中引起肺血管與間質(zhì)水液交換失衡，間質(zhì)水腫，肺泡不張肺順應(yīng)性下降，通氣、血流比例失衡，大量肺靜脈血分流入動(dòng)脈血，導(dǎo)致呼吸困難和嚴(yán)重低氧血癥[1]。它是創(chuàng)傷病人較常見的急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸困難及低氧血癥，救治困難，死亡率高?，F(xiàn)將我們2008年1月——2011年12月確診的42例創(chuàng)傷合并ARDS的救治及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男31例，女11例，年齡15-76歲，平均41歲，平均住院天數(shù)27.5天。原發(fā)創(chuàng)傷：交通傷35例，墜落傷5例，擠壓傷2例。胸部損傷18例，腹部傷6例，多發(fā)傷18例，伴有休克16例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 42例病人都是在創(chuàng)傷后突然出現(xiàn)呼吸困難且進(jìn)行性加劇，均符合全國(guó)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)2000年4月）ARDS及急性呼衰會(huì)議所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：①有相應(yīng)原發(fā)病或誘因出現(xiàn)呼吸窘迫；②急性起??；③氧合障礙：若PaO2/FiO2<200mmHg則考慮為ARDS；若<300mmHg考慮急性肺損傷（ALI）；④X線示肺間質(zhì)和肺泡性病變；⑤無(wú)急性左心衰的臨床依據(jù)。

1.3 救治及護(hù)理方法 確診后及時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣，經(jīng)口腔插管36例，經(jīng)鼻插管6例，直接行氣管切開6例，因不能脫機(jī)而行氣管切開23例。調(diào)整適宜的呼吸模式、吸氧濃度、呼吸頻率及PEEP，保持呼吸道通暢，早期及時(shí)改善微循環(huán)，保持早期體液負(fù)平衡，積極治療原發(fā)病等。

2 結(jié) 果

42例中，死亡3例，其中1例發(fā)展兇猛，72小時(shí)內(nèi)死于呼吸功能衰竭，2例死于多臟器功能衰竭。

3 討 論

3.1 早期診斷 創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS，是諸多因素造成肺泡毛細(xì)血管損傷，間質(zhì)及肺泡水腫，表面活性物質(zhì)減少，通氣、血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性降低，嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，在炎性細(xì)胞因子作用下，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），肺臟最易遭到損害，從而導(dǎo)致呼吸困難和嚴(yán)重的低氧血癥，是創(chuàng)傷及大手術(shù)后引起并發(fā)癥和死亡的主要原因之一。ARDS早期缺乏特異性癥狀，癥狀明顯時(shí)已屬于中、晚期。所以，嚴(yán)重創(chuàng)傷急大手術(shù)后應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視，時(shí)刻警惕ARDS的發(fā)生。我們體會(huì)到；動(dòng)態(tài)觀察血?dú)庾兓芭R床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)正常吸氧濃度不能解釋的呼吸困難，血氧分壓低于8kpa，呼吸仍不改善時(shí)即考慮已發(fā)生了ARDS，立即給予救護(hù)措施。

3.2 施救措施及護(hù)理

3.2.1 呼吸支持，保持呼吸道通暢 ARDS施救措施及護(hù)理關(guān)鍵是以呼吸支持為重點(diǎn)的綜合處理，并要保持呼吸道通暢，早期改善微循環(huán)，保持早期體液負(fù)平衡，原發(fā)病治療等。經(jīng)鼻腔氣管插管，病人易耐受，質(zhì)量好的鼻插管留置時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)兩周，使部分重病人免于行氣管切開。較常用的通氣模式為輔助控制通氣或間隙指令通氣加適當(dāng)?shù)腜EEP。目前，對(duì)ARDS機(jī)械通氣治療的主要目標(biāo)不再是獲得正常的血?dú)饨粨Q，而是保護(hù)正常區(qū)域內(nèi)的肺組織和促進(jìn)己損傷肺組織功能的恢復(fù)，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此應(yīng)適當(dāng)限制潮氣量，允許一定范圍內(nèi)的高碳酸血癥。我們采用小潮氣量（5-8ml/kg），用提高呼吸頻率（15-25次/分）來(lái)提高通氣量，氣道峰壓控制在25cmH2O以下。PEEP宜早期使用，對(duì)晚期病人效果不理想。在使用PEEP時(shí)，要仔細(xì)觀察并監(jiān)聽呼吸機(jī)的頻率和音響，以保證呼吸機(jī)有效使用，若發(fā)生故障立即撤換，并以簡(jiǎn)易呼吸機(jī)代替。

3.2.2 預(yù)防感染 感染可以誘發(fā)、加重ARDS，促使ARDS發(fā)展為MODS甚至死亡，故應(yīng)高度重視預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療感染。應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，加強(qiáng)呼吸道管理，使用呼吸機(jī)時(shí)仍應(yīng)注意患者的體療，及時(shí)叩背吸痰。必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)代替手按此方法操作，促進(jìn)深部排痰。其要領(lǐng)為；將排痰機(jī)扣擊點(diǎn)放在患者背部肺下界處，慢慢向上叩擊，逐漸到整個(gè)肺部，每次每側(cè)肺1min，霧化后給予吸痰。在應(yīng)用呼吸機(jī)呼吸支持的同時(shí)，要注意呼吸道凈化管理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。對(duì)痰液粘稠者或常規(guī)經(jīng)濕化器加入適量沐舒坦使痰液稀釋。鹽酸氨溴索能調(diào)節(jié)漿液性和黏液性分泌，使痰液稀釋，粘稠性降低，激活黏液纖毛功能，促進(jìn)黏液纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)，有利于痰液排出[2]。還可以大劑量沐舒坦靜脈滴注，近幾年取得了良好效果?？股氐氖褂脩?yīng)在等待細(xì)菌培養(yǎng)的同時(shí)選用作用強(qiáng)的廣譜抗生素，必要時(shí)聯(lián)合用藥。對(duì)于嚴(yán)重支氣管堵塞、血氧飽和度持續(xù)下降不能糾正者，應(yīng)行纖支鏡下吸痰[3]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，胃腸功能恢復(fù)后，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)、鼻飼，既能加強(qiáng)支持療法，又能減少消化道潰瘍及胃腸道霉菌感染的發(fā)生率。

3.2.3 改善微循環(huán)障礙 包括維持恰當(dāng)?shù)捏w循環(huán)和改善肺內(nèi)微循環(huán)，注意利尿、限水在搶救的1-2天應(yīng)保持體液負(fù)平衡。肺間質(zhì)及肺泡水腫是ARDS的病理表現(xiàn)，是肺內(nèi)分流、缺氧和呼吸頻率變化的主要原因，快速解除肺水腫也是極為重要的措施。早期我們要嚴(yán)格控制液體量，補(bǔ)液量應(yīng)以在維持有效循環(huán)功能前提下，使血管內(nèi)容量保持最低限為原則。保持液體輕度負(fù)平衡（300-500ml/24h）。要注意監(jiān)測(cè)血壓、尿量、中心靜脈壓及出入量，先輸晶體液，3-5天后在輸膠體液，防止加重肺水腫，補(bǔ)液速度易慢。對(duì)于嚴(yán)重的低蛋白血癥，可適當(dāng)予以補(bǔ)充白蛋白。我們的體會(huì)是；早期大劑量激素的應(yīng)用，能明顯改善癥狀，降低死亡率。對(duì)呼吸道血性泡沫分泌物較多的患者，通常加用大劑量的東茛菪堿，東茛菪堿可抑制氧自由基的產(chǎn)生，改善微循環(huán)。同時(shí)可抑制腺體分泌，使呼吸道分泌物減少，有利于氣體的交換。我們使用的最大劑量為0.3mg/15min，待呼吸困難緩解后逐漸減量。

3.2.4 原發(fā)病的處理及護(hù)理 胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的發(fā)生率較高，出現(xiàn)早，進(jìn)展快，多在傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，單獨(dú)臟器損傷、顱腦外傷居笫二位。因此，我們?cè)谟龅絼?chuàng)傷病人后，思想上要有一個(gè)初步判斷，要及時(shí)有效的處理原發(fā)病，護(hù)理措施一定要到位。特別是嚴(yán)重的胸部損傷，積極防止休克，護(hù)理人員要快速配合安置閉式引流、吸氧、氣管插管、封閉開放氣胸等技術(shù)操作，使病人快速脫離險(xiǎn)情。

參考文獻(xiàn)

[1] 何三光，中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集.第一版.沈陽(yáng)出版社，1993：114-120.

[2] 營(yíng)衛(wèi)中.沐舒坦注射液霧化吸入治療嬰幼兒重癥肺炎.醫(yī)藥論壇雜志，2003，24（2）：68.

[3] 張淑敏.開胸術(shù)后患者肺不張的預(yù)防及護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（1）：26-27.