社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展策略研究

黎友隆 林少東 羅雅霞

摘 要：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療體制改革和社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是提供居民的基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。其優(yōu)點(diǎn)是方便就醫(yī)、減少病人的診療費(fèi)用和時(shí)間、能滿足居民日益增長的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求，是提高居民的健康水平的重要保障。目前，我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀還存在各種問題，譬如，醫(yī)護(hù)人員不足、素質(zhì)偏低、流動(dòng)過多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模和分布不夠完善，醫(yī)療信息建設(shè)不完善，政府資金投入不足等等。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療；服務(wù)；發(fā)展策略

中圖分類號：D669.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）08-0164-05

一、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的概況

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是我國醫(yī)療體制改革的主要部分，也是社區(qū)醫(yī)療建設(shè)的重要組成部分。它是三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)-縣級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)模型的組成部分，并是以政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為指導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療組織結(jié)構(gòu)。以人的保健為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍導(dǎo)向，以人們的保健、慢性病人、殘疾人、小病、方便為目的，和滿足人們的基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)功能等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

社區(qū)是由社會群體或社會組織聚集在一定的地域里形成的生活上相互關(guān)聯(lián)的集體。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是以人群和基層作為著眼點(diǎn)的。目前不論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家都推行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，部分國家做得非常成功，值得我們的學(xué)習(xí)。我國在“十二五”規(guī)劃里也將社區(qū)醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)療體制改革的重要組成部分。但在部分省份或基層單位由于種種原因還未受重視。因此，我們應(yīng)該進(jìn)一步提高對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的思想認(rèn)識，把健康與社會經(jīng)濟(jì)的雙向性作用落實(shí)到社區(qū)作為各級政府義不容辭的職責(zé)，做到小病不出門、方便、減少醫(yī)療費(fèi)用支出、減少就診時(shí)間等。但是，目前的部分病人對就診技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境等也有要求。

（一）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量及分布

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）32 860個(gè)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)56 671個(gè)，比上年增加1 064個(gè)。

（二）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)及人員數(shù)量

（三）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作量及人次均費(fèi)用

2011年度我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總診療人次中，醫(yī)院22.6億人次（占36.0%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)38.1億人次（占60.8%），其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.0億人次（占3.2%）。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加2.2億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增加2.0億人次。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）門診量達(dá)14.1億人次，比上年增加0.5億人次。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）門診量占門診總量的22.5%，所占比重比上年下降0.8個(gè)百分點(diǎn)。

至2011年底，我國已建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）32 860個(gè)，其中，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心7 861個(gè)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站24 999個(gè)。與上年相比，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心增加958個(gè)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站減少837個(gè)（吉林省1 500余家農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站劃歸村衛(wèi)生室）。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心人員32.9萬人，平均每個(gè)中心42人；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站人員10.4萬人，平均每站4人。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）人員數(shù)比上年增加4.3萬人，增長11.1%。

從2011年的病人醫(yī)療數(shù)據(jù)來講，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用81.5元，按當(dāng)年價(jià)格比上年降低1.6%，按可比價(jià)格比上年下降6.6%；住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用2 315.1元，按當(dāng)年價(jià)格比上年降低1.8%，按可比價(jià)格比上年下降6.8%。2011年，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心門診藥費(fèi)占67.4%，住院藥費(fèi)占45.8%，比上年均下降3.5個(gè)百分點(diǎn)，而現(xiàn)在的有關(guān)規(guī)定是藥品所占比例是不高于45%。2011年，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用179.8元，按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲7.8%，按可比價(jià)格上漲2.3%；住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用6 632.2元，按當(dāng)年價(jià)格比上年上漲7.1%，按可比價(jià)格上漲1.6%。住院病人日均醫(yī)藥費(fèi)用643.6元，上漲幅度高于住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用上漲。從上述的數(shù)據(jù)可知，我國的醫(yī)療費(fèi)用和藥品的費(fèi)用占病人的總支出費(fèi)用是比較高的，特別是藥品費(fèi)用。

我國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)定位在治療小病、慢性病、低消費(fèi)，給病人以方便等功能，所以在醫(yī)療費(fèi)用方面應(yīng)盡量降低，減少病人的支出。

二、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀

（一）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能不全。

政府對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展一直不重視，特別是邊遠(yuǎn)或欠發(fā)達(dá)地區(qū)，不管是人才、政府資金投入、機(jī)構(gòu)布局、醫(yī)療水平等均不足，導(dǎo)致現(xiàn)在我國的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展較慢，部分地區(qū)缺醫(yī)、缺藥比較嚴(yán)重，已經(jīng)不能適應(yīng)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。特別是隨著居民健康意識的不斷提高，對醫(yī)療質(zhì)量的要求也提高，進(jìn)一步體現(xiàn)出目前的社區(qū)醫(yī)療資源的嚴(yán)重不足，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療與病人的供需關(guān)系、服務(wù)功能缺失的矛盾更加突出。其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備短缺。目前，我國大多數(shù)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中、衛(wèi)生站的醫(yī)療分布不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種設(shè)備比較陳舊，甚至部分設(shè)備不能使用，連一些簡單的檢查都不能檢驗(yàn)，這就難以為患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)，更不能保證居民的健康保障。例如，個(gè)別地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心只有日常使用的聽診器、溫度計(jì)等簡易器械，無法提供常規(guī)的化驗(yàn)、檢查服務(wù)。

2.社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目比較少。由于原來的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展較慢，政府投入少，其機(jī)構(gòu)的投入資金不足，導(dǎo)致一些設(shè)備沒有資金投入，所以，使一些低成本、高效益的服務(wù)項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不能提供。例如，有個(gè)別社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只給患者開藥，不提供輸液、簡單的檢查服務(wù)，致使患者不能在離家較近的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，而只能跑到離家較遠(yuǎn)的大醫(yī)院看病，增加了患者的治病成本，加重了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。目前，我國居民即使患有頭痛、發(fā)燒等小病，也要去大醫(yī)院就診，造成了病人的不合理分流。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，三級醫(yī)院接診的門診病人中，可以分流到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人占總數(shù)的65%，三級醫(yī)院接診的住院病人可以分流到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人占總數(shù)的77%。

3.醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)偏低。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)，每名全科醫(yī)生可以為2 000—3 000人提供醫(yī)療服務(wù)。按按照《城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》提出的“每萬人口居民應(yīng)配備2—3名全科醫(yī)師”的標(biāo)準(zhǔn)，我國需12萬—18萬名全科醫(yī)師。但是，目前我國全科醫(yī)生不足60 000人，約占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的2.5%，遠(yuǎn)低于國際30%—60%的平均水平，無法滿足居民對于基本醫(yī)療服務(wù)的需求。我國全科醫(yī)生的緊缺和不足，造成了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中、衛(wèi)生站人員素質(zhì)偏低。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)生大多只有中專學(xué)歷，職稱也以中級、初級職稱為主，醫(yī)護(hù)人員年齡老化、知識結(jié)構(gòu)老化，難以滿足患者的醫(yī)療需求。還有社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員收入偏低，留不住人才。

4.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高。由于我國的全科醫(yī)生嚴(yán)重的不足，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不又分科，其醫(yī)療服務(wù)主要由全科醫(yī)生提供，很難達(dá)到應(yīng)有的服務(wù)水平。還有，現(xiàn)在醫(yī)生在從業(yè)過程中，處于信息壟斷狀態(tài)，隨著其道德風(fēng)險(xiǎn)的增加，提供無效服務(wù)的可能性就會增加。此外還有醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)比較低、服務(wù)質(zhì)量較大醫(yī)院差等問題。

（二）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)模還不夠完善

目前，全國只有68%的地級以上城市、70%的市轄區(qū)和一批縣級市開展了城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。2011年底，全國2 003個(gè)縣（縣級市）共設(shè)有縣級醫(yī)院10 337所、縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)1 994所、縣級疾病預(yù)防控制中心2 212所、縣級衛(wèi)生監(jiān)督所1 957所，四類縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生人員198.4萬人。

以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心為主，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站為輔，醫(yī)療診所、醫(yī)務(wù)室為補(bǔ)充的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系框架還很零散。

（三）各地區(qū)社區(qū)醫(yī)療單位的人員配備不足

我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員大都是原來一級醫(yī)院改制后留下來的，他們的學(xué)歷普遍不高；個(gè)別醫(yī)療單位還缺少有執(zhí)業(yè)資格的技術(shù)人員，已有技術(shù)人員中中專學(xué)歷占到了50%以上，欠發(fā)達(dá)地區(qū)或未能解決就業(yè)編制的社區(qū)醫(yī)療單位還招不足主要技術(shù)人員，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了建設(shè)有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生體系的人員要求。在大型醫(yī)院以本科學(xué)歷為主的今天要完成雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)首診制的開展都是和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生的技術(shù)、服務(wù)水平相關(guān)聯(lián)的，在國外社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的全科醫(yī)生一般都是大專以上學(xué)歷，所以要想把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)搞好，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)是關(guān)鍵。政府要特別重視社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的培養(yǎng)和選拔，這樣才能獲得居民的更大信任，把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)確實(shí)搞好。

（四）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體制和機(jī)制有待創(chuàng)新

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國還有4/1的病人患病沒有就醫(yī)，有小部分的人應(yīng)該住院而沒有住院。但由于近年的醫(yī)保的執(zhí)行，這方面已經(jīng)有很大的改善。雖有部分病人到藥店購藥治病，但超過5成以上的病人還是到三級大醫(yī)院就醫(yī)，這就出現(xiàn)了“大醫(yī)院門庭若市，一二級醫(yī)院門可羅雀”現(xiàn)象。而一些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治小病、慢性病，預(yù)防保健，康復(fù)等功能存在的嚴(yán)重弱化現(xiàn)象，表現(xiàn)出現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)療所提供的公共服務(wù)中不可替代的功能不能體現(xiàn)出來。對于醫(yī)療管理者來講，也沒有充分出現(xiàn)出社區(qū)醫(yī)療服務(wù)所具有重要的公共屬性。其中也體現(xiàn)出目前的利益最大化的經(jīng)營行為比較嚴(yán)重，大醫(yī)院治療后的康復(fù)病人不愿意轉(zhuǎn)給社區(qū)醫(yī)療單位，社區(qū)醫(yī)療單位的病人也沒有急時(shí)轉(zhuǎn)給大醫(yī)院。這就道置整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)趨利氣氛濃重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重治輕防、忽視健康的行為普遍存在，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡。

1.地方性醫(yī)療服務(wù)規(guī)范不健全

日前，國家雖推出了多項(xiàng)嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用增長的措施，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，但其實(shí)病人的醫(yī)療費(fèi)用仍未減輕患者經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，在新的醫(yī)改政策上可能還會增加病人的負(fù)擔(dān)，如在藥品費(fèi)用沒有減少的基礎(chǔ)上，增加了病人的掛號費(fèi)、治療費(fèi)等。為解決群眾看病貴、看病難問題，政府應(yīng)明確社區(qū)醫(yī)療單位的診療規(guī)范、資金引入、人才培訓(xùn)、給病人的推廣介紹、對病人的就診引導(dǎo)等，還有如與大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診機(jī)制等；不光是提出措施，更要落實(shí)到實(shí)處，這才是關(guān)鍵。

2.強(qiáng)化服務(wù)功能不完善

國家應(yīng)全面開展城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)支援社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)活動(dòng)，由省、市級的大醫(yī)院支援所管轄的社區(qū)醫(yī)療單位，進(jìn)行“大醫(yī)院”與“社區(qū)醫(yī)療”手拉手活動(dòng)，其中包括轉(zhuǎn)診機(jī)制、人才培訓(xùn)、技術(shù)互轉(zhuǎn)、設(shè)備互用等。對于支援單位要定期安排高技術(shù)醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)坐診、巡診、會診、預(yù)約出診、講座、技術(shù)指導(dǎo)等；免費(fèi)定期接受社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)修；定期深入社區(qū)開展義診和健康教育、舉辦專業(yè)培訓(xùn)班，推廣適宜技術(shù)，以提高受援單位的管理和技術(shù)水平，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，但是真正行動(dòng)卻沒有落實(shí)的。

（五）發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的配套措施不完善。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的充分發(fā)展，需要相關(guān)的配套措施。然而，當(dāng)前許多配套措施的不完善，影響了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.社會各界共同參與建立的機(jī)制不完善。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，國家的“十二五”規(guī)劃已經(jīng)明確同意社會或私人資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，這就應(yīng)該推動(dòng)廣大居民和社會各界的主動(dòng)參與，包括資金。然而，由于社會各界對于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)功能缺乏足夠的認(rèn)識，居民參與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意識也不強(qiáng)，致使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸納民間資本的能力不足。由于缺乏良好的群眾基礎(chǔ)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)難以長久持續(xù)地發(fā)展。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不夠完善。目前我國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度十分混亂，有的是醫(yī)療單位的問題，有的是廣告誤導(dǎo)等原因，使一些患者到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，越看越重，但他的醫(yī)藥費(fèi)也不少，這嚴(yán)重影響了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象和信譽(yù)。同時(shí)，一些私人診所、黑診所的存在，使一些居民對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生了錯(cuò)誤的認(rèn)識，影響了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的健康發(fā)展。

3.社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)不完善。由于各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不一致，導(dǎo)制對社區(qū)醫(yī)療的補(bǔ)貼不一致；還有主要領(lǐng)導(dǎo)的管理水平也不一致，所以對醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的要求就不一樣。目前很多社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中尚未建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，至2011年3月31日，廣東省農(nóng)村居民健康檔案才達(dá)到28.29%，其中包括個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案、藥品管理系統(tǒng)、診療管理系統(tǒng)等，更不用說通過信息管理系統(tǒng)對社區(qū)居民的健康資料進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的管理。這使醫(yī)生難以對病人的個(gè)人病史、用藥史和家族病史等情況有較全面的了解，給病情的診斷帶來了諸多不便，特別對于家族病史，地方病等。

三、我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過程存在的問題

在各級政府及相關(guān)部門的共同支持與主導(dǎo)下，各地以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作為城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口，得到了迅速發(fā)展并不斷深化。但是中國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)因?yàn)槠鸩捷^晚，各種政策和制度還不健全，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)仍處于初級階段；隨著科學(xué)技術(shù)的不斷深入與發(fā)展，人口老齡化愈發(fā)顯現(xiàn)，疾病譜發(fā)生了重要改變，醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生了更適應(yīng)于社會的相應(yīng)轉(zhuǎn)變，群眾社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求的日益增加與擴(kuò)大，使得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在不斷發(fā)展與壯大的過程中逐漸暴露出一些問題與弊端，亟待解決和完善。

（一）政府投入不足

我國財(cái)政衛(wèi)生投入，2009年是3 000多億元，2010年是4 000多億元，2011年是5 000多億元。其中，向農(nóng)村和城市社區(qū)3年投入約1 100億元，占24%，因此支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件、軟件的建設(shè)。但是，政府又取消藥品加成等的收入，這又減少了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。社區(qū)醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不以營利為目的，是一項(xiàng)公益性質(zhì)的事業(yè)，必須依靠政府投入。如果政府的資金投入不足，那么現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療服這就很難實(shí)現(xiàn)國家對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位，病人就很難得到社區(qū)醫(yī)療應(yīng)有的服務(wù)。

（二）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員整體水平有待提高

目前，各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)剛剛搭起架子，面臨全科醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士緊缺的現(xiàn)狀。衛(wèi)生部規(guī)定，全科醫(yī)生規(guī)范培訓(xùn)需脫產(chǎn)4年，轉(zhuǎn)型培訓(xùn)需脫產(chǎn)5個(gè)月或半脫產(chǎn)2年。許多社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士專業(yè)水平較低，無法得到群眾信任。另外，衛(wèi)生事業(yè)人員年齡偏高、學(xué)歷偏低。完善的用人機(jī)制沒有真正建立起來，影響工作人員積極性、主動(dòng)性的發(fā)揮。缺乏合理的人才流動(dòng)機(jī)制，好的人才難引進(jìn)，現(xiàn)有的人員難調(diào)出，影響了衛(wèi)生隊(duì)伍的整體活力。由于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員來源渠道較窄，加之工作強(qiáng)度較高、待遇相對較低，致使人才不足、人員不穩(wěn)，影響服務(wù)質(zhì)量和水平。

（三） “轉(zhuǎn)診制度”落實(shí)難

由于社區(qū)的醫(yī)療水平、人員素質(zhì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要增加收等原因，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與市級大醫(yī)院之間很難實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對于及時(shí)將患危重疾病的參保人員轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院；為了減少上級醫(yī)院的就診壓力，上級醫(yī)院的康復(fù)病人和慢性病患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。從實(shí)際效果看，從社區(qū)醫(yī)療往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的不是很理想，除非是危重病人.而大醫(yī)院的病人轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療，就比較難以落實(shí)，除非是上級醫(yī)院的病人太多。根據(jù)現(xiàn)行體制，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、市級大醫(yī)院分級管理，各自核算。如今病人是醫(yī)生的“衣食父母”，醫(yī)院豈肯拱手“轉(zhuǎn)診”。在這種利益機(jī)制和利益格局下，“雙向轉(zhuǎn)診”只能是一句空話。

（四）人民群眾支持配合不足

按照規(guī)定，政府批準(zhǔn)掛牌的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但這項(xiàng)政策在我市并未落實(shí)，職工不愿到社區(qū)就診。同時(shí)，人民群眾對這項(xiàng)工作認(rèn)識不足，到大醫(yī)院看病的觀念和習(xí)慣一時(shí)不易改變，民政部門在基層建卡時(shí)，一些群眾表現(xiàn)不熱心。

（五）政府及其有關(guān)部門對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)識不足

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是這屆政府重點(diǎn)提出大力發(fā)展的公共事業(yè)項(xiàng)目之一，其中我國的醫(yī)療發(fā)展模式初步定在以“大醫(yī)院—縣級醫(yī)院——社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，所以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展也是主要的；但由于歷史原因，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中面臨的尷尬境地——沒錢、沒人、沒地方、布局不合理等，這與同政府履行公共服務(wù)職責(zé)的缺陷有關(guān)，政府相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)也沒有認(rèn)真認(rèn)識社區(qū)醫(yī)療的重要性、作用、功能等特性。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，是公共衛(wèi)生安全網(wǎng)的重要屏障。然而，目前我國公共衛(wèi)生體系卻呈現(xiàn)出萎縮的發(fā)展態(tài)勢，其主要表現(xiàn)是服務(wù)功能的弱化和民眾對它的信用度。在緊缺的醫(yī)療資源中，政府用于預(yù)治防疫、保健和社區(qū)衛(wèi)生院的支出越來越少。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)涉及面比較廣泛的系統(tǒng)工程，涉及財(cái)政、人事、教育、社保、藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療救助等諸多方面，單靠哪一個(gè)部門都難以完成這項(xiàng)工作。然而，目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)主要是衛(wèi)生部門在唱“獨(dú)角戲”，政策的制定和執(zhí)行往往打折扣，造成了資源配置不合理和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革效率下降，這與國家的政策有很大的差距。

特別是在目前的市場經(jīng)濟(jì)條件下激烈的醫(yī)療市場競爭中，新的服務(wù)理念滯后，表現(xiàn)為經(jīng)營管理理念不到位，個(gè)體服務(wù)態(tài)度差、治療技術(shù)落后，衛(wèi)生資源供不應(yīng)求的矛盾日趨激烈，還有少數(shù)醫(yī)療事故，留給居民的印象不好，信用度不高。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在發(fā)展過程中，大部分都得到了各級政府和社會各界的支持和幫助，但仍然存在著對開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重要性認(rèn)識不深、不透，有的只是形式上的支持，內(nèi)容上不支持；部分社區(qū)群眾對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)識也有盲點(diǎn)，一味追求無償社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的大有人在；也有極少部分群眾（有經(jīng)濟(jì)能力的）認(rèn)為只要我付錢，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就應(yīng)該提供所需的一切服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生屬于公益性、福利性事業(yè)，但政府補(bǔ)償機(jī)制還沒有到位，如果沒有市場化運(yùn)作的有償服務(wù)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身將無法生存和發(fā)展；如果只要付錢就要滿足一切需要，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未完全具備這些服務(wù)功能與技術(shù)能力。目前，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的方向，主要為社區(qū)群眾提供綜合、可急、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、方便、有效、基本的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

目前我國的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，無論是由原機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制而來，還是新設(shè)置的單位，均沒有擺脫舊有醫(yī)療模式的影響，單純開展醫(yī)療行為的現(xiàn)象廣泛存在。首先是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本身對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)沒有足夠重視，在服務(wù)模式上沒有實(shí)現(xiàn)真正意義上的轉(zhuǎn)變，還是在醫(yī)院等病人上門，以臨床醫(yī)療為主，忽視社區(qū)群眾的健康保健服務(wù)，忽視對社區(qū)的健康干預(yù)作用。其次，人力資源匱乏、基礎(chǔ)差、來源少，相關(guān)政策跟不上。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由地段醫(yī)院（確切地說是從衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)制而來，由于歷史原因，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員學(xué)歷、職稱及專業(yè)結(jié)構(gòu)都不盡合理，他們的文化層次比較低，職稱以初級為最多，高、中、初級人員比例失調(diào)。2011年底，全國59.0萬個(gè)行政村共設(shè)66.3萬個(gè)村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員112.6萬人，其中，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師19.3萬人、注冊護(hù)士3.1萬人。

四、我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過程解決辦法

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展前景是廣闊的，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、時(shí)代的進(jìn)步、文明程度的提高，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)愈來愈被人們重視和認(rèn)識，為了使其進(jìn)一步發(fā)展，針對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心現(xiàn)狀中的一些問題和發(fā)展前景做一些初步探討。

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳力度

主要加強(qiáng)對各級干部和居民的政策宣傳，充分重視社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)建設(shè)和社區(qū)管理的作用、地位和優(yōu)越性，把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)療體制改革的突破口，進(jìn)而達(dá)到探索根本改革醫(yī)療體制，實(shí)現(xiàn)徹底解決群眾看病難、看病貴等問題為目的。把其真正列入政府政績考核的日程，納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會和城市發(fā)展總體規(guī)劃及精神文明建設(shè)規(guī)劃，列入政府領(lǐng)導(dǎo)的工作目標(biāo)和考核內(nèi)容。新聞媒體方面，主要加強(qiáng)對人民群眾的宣傳，使他們充分感受到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是黨和政府的德政民心工程，對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、相關(guān)政策做專題宣傳，使人民群眾了解、理解、支持和配合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)工作。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本身，要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的意義、工作內(nèi)容、操作規(guī)范、服務(wù)形式、管理要求等，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)走上服務(wù)規(guī)范化、管理科學(xué)化、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化的軌道。

（二）進(jìn)一步突出政府行為的完善補(bǔ)償機(jī)制及配套政策

目前我國社區(qū)醫(yī)療的收入主要是醫(yī)療收入、藥品收入、政府補(bǔ)貼和其他收入等，但是政府補(bǔ)貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常支出。實(shí)行醫(yī)藥體制改革后，建議政府在可能的財(cái)力下加大對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)力補(bǔ)償，以補(bǔ)充社區(qū)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展中的資金不足，真正使從事社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)師成為社區(qū)居民的守護(hù)人、醫(yī)保的守門人。同時(shí)，應(yīng)調(diào)整醫(yī)保相關(guān)政策，全面負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部支出，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。單獨(dú)將醫(yī)務(wù)人員的待遇轉(zhuǎn)由政府專項(xiàng)資金支出并提高他們的待遇，作為醫(yī)療單位的管理者，應(yīng)積極采取有效的應(yīng)對措施，大力改善就醫(yī)環(huán)境，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，盡可能降低成本節(jié)省費(fèi)用，并重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革，根據(jù)社區(qū)居民的醫(yī)療需求和醫(yī)保的要求，重新確定自己的功能定位和業(yè)務(wù)主攻目標(biāo)。

（三）進(jìn)一步完善衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制

加強(qiáng)全科醫(yī)師人才培養(yǎng)，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高 要建立內(nèi)部競爭機(jī)制，深化人事制度、分配制度改革，形成優(yōu)勝劣汰、獎(jiǎng)勤罰懶，能者上、庸者下的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。短期速成和集中脫產(chǎn)學(xué)習(xí)方式相結(jié)合，系統(tǒng)地、全面地學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)知識，并廣納人才，以提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中的整體素質(zhì)。

（四）進(jìn)一步探索社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的新模式、新方法

現(xiàn)在我國有很多有關(guān)社區(qū)醫(yī)療的改革方案，但沒有專一的、能適用于全國的方案，這就是不成功的原因；還是停留在不斷分析、研究、解決出現(xiàn)的新情況、新問題的時(shí)期。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們特別是老年人口的不斷增加，對社區(qū)醫(yī)療的需求更加迫切，所以，對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求和新的課題更是我們的研究新動(dòng)態(tài)。一要解決社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站納入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心統(tǒng)一歸口管理問題。二要在家庭保健合同、戶籍制家庭醫(yī)生、家庭護(hù)理、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)模式上不斷探索發(fā)展，根據(jù)不同的層次、不同的需求，實(shí)行不同的服務(wù)新模式和新方法，如家庭照料、臨終關(guān)懷、安寧護(hù)理等。三要對社區(qū)的重點(diǎn)人群，如兒童、婦女、殘疾人和精神病等慢性病病人，建立基礎(chǔ)醫(yī)療信息資料，實(shí)行系統(tǒng)管理和動(dòng)態(tài)管理。四要在服務(wù)方式上采取全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健、公衛(wèi)醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，以塊為主、分片包干、明確條線、責(zé)任到人，建立規(guī)范的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)章制度，全面推進(jìn)整體服務(wù)水平的提高。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在發(fā)展中存在的問題和不完善，是我國目前醫(yī)療體制改革的客觀情況，是事物發(fā)展的必然。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在今后的發(fā)展中，只要堅(jiān)持政府的正確領(lǐng)導(dǎo)，有社會的全面重視，同時(shí)配以相關(guān)政策、完善的補(bǔ)償機(jī)制，以及加速人才培養(yǎng)，引入競爭機(jī)制，進(jìn)一步探索新的服務(wù)模式，完善管理體制和操作規(guī)范，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的整體素質(zhì)和服務(wù)水平，合理配置、利用和管理社會資源，構(gòu)筑城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系框架，努力滿足社區(qū)群眾日益增長的基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)就會顯示出強(qiáng)大的生命力，就會蒸蒸日上、蓬勃發(fā)展，成為社會進(jìn)步和社區(qū)文明的重要標(biāo)志。

參與本論文寫作的還有林淑惠、潘一靜、蔡悅等3位同志。

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[責(zé)任編輯 王 莉]