信任的道德動機

費振鐘

與中國醫學不確定性連帶的是醫學信任問題，不確定性的疑霧籠罩在中國醫學上空，對中國醫人產生了持久的歷史與道德困惑。

如果《扁鵲見蔡桓公》屬于一則流傳中被改寫的醫案，那么記錄中的扁鵲，就是遭遇不信任而導致醫學失敗的第一人。當后世民間賦予扁鵲神性特點，與其說是對其醫學才能的認同，不如說是轉化信任危機的一種敘事策略。在古典醫學時期，無法建立標準用來判斷醫學能力和醫療效果時，神明化甚至神秘化是一種必要而合法的選擇。

不過，信任問題，雖產生于醫學的不確定性，最后卻歸結到醫學權力。中國醫學在前現代從未有過專業考核與評定，因而也未能形成制度性的職業特權。來自扁鵲的教訓，說明民間醫學遠遠不足以從制度上建構醫學權力。醫人的權威性，既非客觀地由他的醫學才能和專業水平考測，則往往通過另外身份加以申明，這一點到宋代新儒醫產生尤其顯著。擁有儒學身份的醫人，借助儒學知識對于醫學權力的掌控，從而獲得更大的權威，正是通過儒學知識權力的追認，中國醫學在尊崇3世紀醫人張仲景為醫圣的同時，整體上提升了醫學的信任度。主流醫學之外，邊緣的道醫與僧醫，在其醫學活動中，則通過宗教身份，一如既往地獲取民間社會敬重。南宋時期以杭州為中心的東南地區，僧醫團體曾經成為本地區從皇室到平民普遍信賴的醫學力量。

但是信任在醫學活動中，存現于作為醫學主體的醫人與作為醫學對象的病者及其親屬之間的關系中，信任不是一種單方面的態度，而是一種醫學對話呈示出來的語義表現。然而，在中國醫學未能有效建立職業特權的歷史中，通過醫人與他的診治對象之間的對話形成信任的語言，通常難以進行。醫人的普遍感受是，他與病人之間很難“說理”。他們自認為通曉醫道，掌握了權威性的知識，可以在醫學領地樹起一面信任的旗幟，然而那一套關于醫學的“準確的理論和高深的語義”，除普通病人難以理解外，又往往受到有儒學知識訓練的病者或其家屬的責難與挑戰，這些有知識的病人與其家屬往往用自己的理解干涉醫人診斷。以上兩種情況，都給了病人自由更換醫師的理由，從而使醫人與病人之間的對話中斷。自認為才學高超的醫人往往因此失語，對話變成口干舌焦的自白，以及令人沮喪的自我辯解。某些性情高傲的醫人，甚至情急之下不得不在醫學對象面前自立保狀發下誓詞，爭取病人回到自己在診案。

11、12世紀，只有為數很少的醫學個人記錄。這些零碎的記錄，基本上沉浸在當時醫藥的發現與技術整合的樂觀情緒之中。南宋初期，許叔微《普濟本事方》里，關于經驗藥方的使用和療效觀察，似乎使這位著名的“學士”醫師，只顧“漫集已試之方及所得心意，錄以傳遠”，而有意忽略了他與病人之間在醫療過程中遇到所有那些麻煩；或者由于突出和強調“普濟性”的醫學效果，他不自覺地掩蓋了醫學信任危機。然而，當醫案成為17世紀醫人的普遍醫學敘事時，信任問題便無法回避地暴露了。喻嘉言在他的《寓意草》中，坦承他個人多次面臨的窘況，后于喻嘉言百年的另一位著名蘇州醫師徐大椿，在醫治一位女性病人時，也繼續報怨過：“蓋欲涉世行道，萬一不中，則謗聲隨之。”可知當時醫人，對來自病人的不信任有著普遍憂慮。

這年初秋，病人劉泰來因瘧病胸腹鼓脹，在其他醫師進行治療的同時，又請喻嘉言參與診治，這已反映了病人的不信任態度，所以喻嘉言從一開始就在病人的疑慮中進入現場，其后與病人之間在服藥上討價還價，甚至發生喻嘉言與病人家屬搶藥的沖突，將治療過程演變成一場戲劇性的醫學事件。病人結局，當然是悲劇性的死亡。對于這樣一種由不信任導致的后果，喻嘉言感嘆說“余但恨不能分身剖心，指引迷津耳。”

檢《寓意草》的記錄，與上述類似或程度更嚴重的案例，如徐國禎案、黃長人案、李萍槎案、顧枚先案、顧諟明兒子案、徐岳生案等近二十個。《寓意草》病案總數也就九十多個，疑案占了近二成，盡管作者認為這類醫案更適合醫學討論，但推知當時情景，作者無疑深感困擾。其中如顧枚先案，五起五落，治療時間歷經夏秋三個多月，讓喻嘉言“焦勞百日，心力俱殫”，仍因未能有效地讓病人按照他的醫學觀點治療，最后病重不治。喻嘉言為他這類醫學活動作傳時，由于涉及他作為名醫的個人形象所受到的影響，心情相當復雜。在李萍槎案中，他寫道：“先生聞名而請，極其敬重，及見議病議方，反多疑意，不才即于方末慨嘆數語，飄然而別”，對喻嘉言推崇備至的胡卣臣，深表同情和理解：“此嘉言所以昭述，亦曰不得已歟”，并總結為，醫人的不受信任，如同忠臣賢士一樣，“獻玉而遭刖，投珠而按劍”，是一種道德才學之士的共同宿命。

事實上，喻嘉言和他同時代中國醫人，僅靠“以理議病”，而缺乏其他有說服力的醫學技術支持，他們通常會將這種不信任的壓力轉向個人道德上的自我釋放，相信有一種道德的動機與力量，能夠改變由于不信任造成的醫學被動。在始終將醫學作為個人“涉世行道”的志業對待的醫人看來，他既擔負著“濟世”重任，那么在不受信任時，一方面可以堅持說服勸導，甚至通過擔承風險的方式強制施行他的醫學方案，以盡自己的道義責任；另一方面則又可以在由于不信任而導致醫療失敗后，將失敗的后果歸結到“不能大行我志”的普遍人生局限當中，如徐大椿所說：“天下事盡然，豈獨醫也哉？”由此獲得道德上的自我解脫。

顯然，當中國醫學從特有意識形態出發，處理醫學不信任問題時，它所持的有效方法，就是這樣一種道德化解方法，或者說是一種政治哲學方法。非此，則無從將醫人從不信任的困境中解救出來。與西方醫學致力于現代科學技術，來解決傳統醫學中的不信任問題相比，正是從這個道德性方案中，我們看到中國醫學何以能夠構筑它的知識基礎，使它成為最穩固的保守主義文化堡壘。這個堡壘形成了對中國醫學歷史的維護，其代價則阻擋醫學技術的解放和現代化。