ICU患者下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥分析及臨床對策

方根等

摘 要 目的：了解醫院ICU下呼吸道感染患者銅綠假單胞菌耐藥性。方法：回顧性調查醫院ICU下呼吸道感染患者痰標本培養情況，對分離的171株銅綠假單胞菌藥敏試驗結果進行統計分析。結果： ICU下呼吸道感染患者痰標本培養所分離的171株銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的美羅培南耐藥率31.6%；哌拉西林耐藥率49.7%；慶大霉素耐藥率46.8%；3代頭孢菌素類頭孢哌酮耐藥率31.6%，頭孢吡肟耐藥率34.5%，頭孢他定耐藥率44.4%，頭孢曲松耐藥率75.4%，頭孢噻肟耐藥率85.4%。結論：治療銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染，在結合藥物敏感試驗結果的同時應考慮該菌的耐藥機制；同時應加強抗菌藥物的管理。

關鍵詞 ICU 下呼吸道 銅綠假單胞菌 耐藥分析

隨著感染菌的變遷，銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染呈上升趨勢，ICU患者更易造成銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染。對171例來自ICU的下呼吸道感染銅綠假單胞菌者的耐藥狀況及臨床采取的對策進行了綜合分析。

資料與方法

2010～2011年ICU下呼吸道感染者171例銅綠假單胞菌，不包括重送檢的菌株。

質控菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853。

藥敏紙片：頭孢噻肟、頭孢曲松、替卡西林/棒酸、哌拉西林、慶大霉素、頭孢他定、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星、環丙沙星、頭孢哌酮、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦。

培養基：血瓊脂平皿、巧克力、MH和麥康凱平皿，瓊脂為哥倫比亞瓊脂，羊血。

儀器：全自動細菌鑒定及藥敏測試儀Vitek2 compact 60和配套鑒定卡。 方法：①細菌鑒定：采用常規培養分離及Vitek2 compact全自動細菌鑒定及藥敏測試儀和配套鑒定卡進行分析鑒定。②抗菌藥物敏感性試驗：采用世界衛生組織推薦的K-B（Kirby-Bauer）紙片法，嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會藥敏試驗規定的標準進行。③統計方法：對細菌的所占比例和耐藥性進行分析。

結 果

2009～2011年ICU患者下呼吸道標本銅綠假單胞菌的耐藥率，見表1。

討 論

銅綠假單胞菌的耐藥機制：⑴β-內酰胺類抗生素：①β-內酰胺酶[1]：β-內酰胺酶的產生是PA對β-內酰胺類抗生素耐藥最重要的機制之一。PA可以產生幾乎所有類型的β-內酰胺酶。質粒介導或染色體突變使細菌產生β-內酰胺酶，通過水解或非水解方式破壞β-內酰胺環，使抗生素失活。②超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）：超廣譜β-內酰胺酶可水解不耐酶的青霉素類、第1代、第2代及絕大多數第3代頭孢菌素類抗生素，也可水解耐酶的廣譜頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢他啶、單環β-內酰胺類菌素（如氨曲南）等，但對頭霉素類如頭孢西丁、頭孢替坦等相對穩定，且能被克拉維酸、舒巴坦所抑制。③AmpC酶：幾乎所有腸桿菌科細菌（除了沙門菌屬和克雷伯菌屬的某些種）和PA都可產生一種染色體編碼的頭孢菌素酶，稱AmpC酶。在自然狀態下細菌產生此種酶的量很少，但在β-內酰胺類抗生素（尤其是頭孢西丁、亞胺培南和克拉維酸）的作用下可大量誘導酶的產生[2]。④金屬β-內酰胺酶[3]：金屬β-內酰胺酶（簡稱金屬酶，MBL）是能水解包括碳青霉烯在內的一大類β-內酰胺抗生素，其活性可被離子螯合物EDTA、菲咯啉以及巰基化合物所抑制，但不被克拉維酸、舒巴坦等常見的β內酰胺酶抑制劑抑制。而MBL的產生是PA對碳青霉烯類抗生素產生耐藥性的重要機制。⑤靶位青霉素結合蛋白（PBPs）的改變[4]：PBPs是對細菌細胞壁的合成、形態維持和糖肽結構調整等功能具有催化作用的酶。β-內酰胺類抗生素通過抑制PBPs而干擾細菌細胞壁的合成，從而達到殺滅細菌的作用。⑥微孔蛋白的突變及主動外排：微孔蛋白的突變，可阻止抗生素由外膜進入胞質，PA對多種β內酰胺類抗生素呈現固有的耐藥性。

⑵氟喹諾酮類抗生素PA對氟喹諾酮類藥物的耐藥機制主要包括以下3個方面：①QRDR基因突變：是編碼氟喹諾酮類藥物作用靶位的DNA促旋酶和拓撲異構酶Ⅳ的基因突變，特別是QRDR基因突變，導致酶結構改變，使藥物不能與酶DNA復合物穩定結合。②主動外排泵系統：外排泵系統調節基因的變異而導致細胞內藥物濃度降低。③低滲透性作用：包括外膜滲透性減低及生物膜的作用。氟喹諾酮類藥物是依靠PA的外膜蛋白和脂多糖的作用而進入細菌體內，外膜蛋白和脂多糖的變異均能使細菌攝取藥物的量減少而導致耐藥。

⑶氨基糖苷類抗生素：細菌對該類藥物耐藥是因為產氨基糖苷類修飾酶、細菌16SrRNA基因甲基化酶（編碼基因rmtA）和氨基糖苷類抗生素作用靶位16S rRNA基因突變而致。其中前者為主要原因，按酶功能可分成乙酰轉移酶（AAC）、磷酸轉移酶（APH）、核苷轉移酶（ANT）三類。

⑷生物膜的產生：生物膜是指細菌吸附于生物材料或機體腔道表面，分泌多糖基質、纖維蛋白、脂蛋白等，可阻止和抑制白細胞、巨噬細胞、抗體及抗生素泵入生物膜中殺滅細菌，也是造成抗生素耐藥的重要原因之一。PA是最易形成生物膠膜的代表菌種，在其PA生物膜中出現其脂多糖和海藻酸鹽的合成比浮游狀態合成的量顯著增多，細菌的生物膜狀態比浮游狀態耐藥性明顯高，是細菌的群體耐藥形式，PA生物膜的耐藥性可能具有多種機制：胞外多糖能阻止和妨礙抗生素滲入生物膜底層細胞對于深層的細菌發生作用，同時含有較高濃度的抗生素降解酶，使細菌細胞膜通透性降低，細菌敏感性下降；誘導產生β-內酰胺酶；隨著細菌生長速率下降，表達的PBPs對β內酰胺抗生素不敏感等；因抗生素無法殺滅底層菌細胞，使其有足夠的時間開啟抗生素耐藥基因等。從171例下呼吸道感染銅綠假單胞菌耐藥情況分析看：我院3代頭孢菌素類耐藥最為嚴重，頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率高達70%以上。頭孢哌酮，頭孢吡肟，頭孢他定耐藥率也都在30%以上；其次為哌拉西林，耐藥率接近50%；氨基糖苷類中的慶大霉素耐藥率也近50%，耐藥率稍低的為碳青霉烯類的亞胺培南和β-內酰胺酶類抗生素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率不到10%，但美羅培南和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率超過和接近30%，單環β-內酰胺類的氨曲南耐藥率也在20%以上。如此的耐藥情況與我院臨床用藥習慣密切相關。

臨床對策：①抗生素的應用：采用敏感藥物聯合治療并交替用藥，治療時間視病情而定。首選敏感且作用較強的復合抗生素、3代或4代頭孢菌素、3代或4代喹諾酮類的一種或兩種再配以氨基糖苷類藥物，使用數天后再交叉替換用藥。防止細菌產生耐藥性。如果在沒有藥敏結果須經驗用藥則首選氟喹諾酮類、丁胺卡那及頭孢他定聯合治療為最佳；重癥患者在無微生物藥敏結果的情況下可以首選具有廣譜、殺菌力強的碳青霉烯類抗生素。短期聯合頭孢他啶等抗PA治療，臨床療效明顯，其中以阿奇霉素抑制作用最強。體外試驗表明，碳青霉烯類抗生素與氨基糖苷類抗生素或與新1代氟喹諾酮類抗生素合用，可降低MDRP耐藥率，單獨使用氨基糖苷類抗菌藥物治療銅綠假單胞菌無效。當細菌出現泛耐藥無藥可選時，可以考慮使用多黏菌素類。但該類藥物的毒性比較大，臨床上要慎用。②感染監控：醫院感染控制部門應對本單位的ICU環境及設備設施進行監測，密切關注PA的感染及耐藥情況，以便必要時采取消毒隔離措施，防止耐藥菌的爆發和流行。

參考文獻

1 劉蓉.銅綠假單胞菌對β內酰胺類抗生素耐藥機制[J].四川生理科學雜志，2004，26（4）：148-150.

2 王輝，陳民鈞.1994年～2001年中國重癥監護病房非發酵糖細菌的耐藥變遷[J].中華醫學雜志，2003，83（3）：385-390.

3 張春平，龍騰鑲.銅綠假單胞菌產金屬β內酰胺酶的研究進展[J].國際檢驗醫學雜志，2006，27（3）：252-254.

4 謝麗麗，熊盛道，劉謹，等.銅綠假單胞菌耐亞胺培南相關基因研究[J].醫藥導報，2006，25（2）：102-104.